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Resumo das Doenças Inflamatórias Intestinais: epidemiologia, fisiopatologia, investigação clínica, diagnóstico diferencial e tratamento | Colunistas

Resumo das Doenças Inflamatórias Intestinais: epidemiologia, fisiopatologia, investigação clínica, diagnóstico diferencial e tratamento | Colunistas

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Definição

As doenças Inflamatórias Intestinais (DII) são distúrbios idiopáticos crônicos que causam inflamação do trato gastrointestinal. A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) são os principais exemplos, com diferenças principalmente quanto à localização, comprometimento das camadas do intestino e também fisiopatogenia.

Devido a difícil diferenciação entre a RCU e a DC, muitas vezes o diagnóstico é tardio e a maioria das internações ocorrem na fase ativa ou nas complicações dessas doenças, com 80% dos casos ocorrendo sob demanda de urgência. Por isso é importante realizar a investigação precisa, diagnóstico diferencial e tratamento precoce dessas doenças.

Epidemiologia da DII

Com a mudança de hábitos no século 21, as doenças inflamatórias intestinais se tornaram globais, com aumento da incidência em países recém-industrializados, enquanto houve uma estabilização e até diminuição nos países ocidentais. Ainda assim, a maior prevalência continua sendo na Europa e na América do Norte.

Elas acometem principalmente indivíduos entre os 15 e 45 anos e infelizmente, há poucas pesquisas sobre sua incidência no Brasil, mas as evidências apontam para seu aumento, com maior prevalência na região Sudeste (45,33%). Além disso, pessoas que residem em áreas urbanas correm maior risco de desenvolver esse distúrbio. A ocidentalização da dieta e do estilo de vida apontam a influência ambiental na gênese desse problema.

Fisiopatologia

Fonte: “Lyvia Maria Fernandes”
Interação dos fatores envolvidos na etiopatogenia da DII.

Existem diversos fatores associados a etiologia da inflamação crônica da mucosa gastrointestinal, incluindo microbiota intestinal, exposição ambiental, imunidade do indivíduo e a genética.

Microbiota Intestinal

Embora não se saiba ainda se o desequilíbrio da flora intestinal (disbiose) é causa ou efeito do processo inflamatório, os pacientes com DII possuem uma redução na diversidade de sua microbiota. Isso favoreceria as variações decorrentes de meios externos, como infecções.

Fatores Ambientais

O aleitamento materno e a apendicectomia são considerados fatores protetores enquanto o estresse psicológico, o uso de anticoncepcional oral, uso repetido de antibióticos no primeiro ano de vida e a exposição a vacinas podem ser desencadeantes da doença. Paradoxalmente, o tabagismo demonstra piorar a DC, enquanto protege a RCU.

Além disso, sugere-se que o consumo de alimentos industrializados, a menor exposição a microrganismos patogênicos pela melhora nas condições higiênico-sanitárias e o uso indiscriminado de antibióticos e outros medicamentos possam influenciar o surgimento da DII.

Genética

Mais de 163 genes foram identificados para RCU e DC, o que confere a elas um caráter poligênico. Parentes de doentes possuem 10 e 8 vezes, respectivamente, mais chances de desenvolver a doença. O gene NOD2/ CARD15 é associado com a susceptibilidade à DC.

Anormalidades Imunológicas

As DII são caracterizadas por perturbações ao equilíbrio da resposta imunológica intestinal inata e adaptativa, com dano epitelial por produção anormal de muco, além de infiltração de células T, B, macrófagos e células dendríticas na lâmina própria.

Quadro clínico: qual é a diferença?

 A doença de Crohn envolve todas as camadas da parede intestinal, podendo se manifestar da boca ao ânus. As regiões mais afetadas são o íleo e o cólon, com lesões de padrão aleatório quanto ao seu trajeto. A desnutrição devido a síndrome disarbsotiva é muito comum pois o intestino delgado é afetado pela DC. Também pode causar obstruções mecânicas, fístulas e abcessos como complicações agudas.

Já a retocolite ulcerativa afeta apenas a mucosa da parede intestinal, limitando-se ao intestino grosso e reto. Possui um perfil de lesões contínuas e ascendente no intestino, sendo a transição entre tecido acometido e tecido normal nítida e bem demarcada. O envolvimento do reto pode causar sangramento nas fezes (90% dos pacientes relatam), além de urgência retal, tenesmo e, ocasionalmente, constipação grave.

Fonte: “Lyvia Maria Fernandes”
Fluxograma com as principais diferenças entre DC e RCU.

É importante ressaltar que as manifestações gastrointestinais dependem do segmento do trato que está envolvido e da sua extensão, mas de forma geral, podemos citar diarreia crônica, dor abdominal, náuseas e vômitos e perda ponderal. Além disso, outros sintomas sistêmicos podem estar presentes, como febre, anorexia e mal-estar.

As manifestações extraintestinais podem ocorrer entre 25 e 40% dos casos de DII, dependendo do centro de referência, sendo as principais:

Colangite Esclerosante Primária;

Osteoarticulares: Artrite*; Artralgia; Espondilite;

Dermatológicas: Eritema nodoso*; Pioderma gangrenoso;

Oculares: Uveíte; Episclerite; Conjuntivite*;

Renais: Litíase renal;

Hematológicas: Hipercoagulobilidade (eventos trombóticos).

* São manifestações que indicam atividade da doença.

Investigação diagnóstica

O diagnóstico baseia-se em uma investigação multidisciplinar, com base na avaliação clínica integrada com uma combinação de investigações endoscópicas, histológicas, radiológicas e / ou bioquímicas.

Em relação a anamnese, é importante detalhar:

  • Início dos sintomas;
  • Uso de medicações (principalmente antibióticos, AINES);
  • Fatores de risco, como história familiar e tabagismo;
  • Caracterização dos sintomas extraintestinais.

Quanto ao exame físico, deve-se atentar aos seguintes itens:

  • Estado geral, peso e coloração das mucosas;
  • Presença de cicatrizes cirúrgicas;
  • Sinais de irritação peritoneal (geralmente ausente);
  • Dor à palpação;
  • Exame da região perianal (avaliar se há fissuras, fístulas e abcesso).

Associando os dados colhidos durante a investigação clínica com exames complementares, podemos diagnosticar essas doenças. Os de escolha atualmente estão elencados abaixo. A pesquisa de anticorpos pode também auxiliar a hipótese diagnóstica:

Além desses, temos os métodos de imagem, como a enterotomografia e a enteroressonância magnética, que são menos invasivos e podem ajudar a caracterizar essas doenças e algumas de suas complicações.

Apesar da combinação dos achados, as vezes não é possível identificar de forma precisa a DC ou RCU. Sendo assim, 5%-20% destes pacientes são encaixados no quadro de portadores de colite não classificada, sendo necessário excluir também colites infecciosas e outras causas de colite.

Diagnóstico Diferencial

A apresentação clínica, endoscópica e até certo ponto histológica da DII não é específica. Sendo assim, outras causas podem realmente imitar os fenótipos dessa doença.

Entre os diagnósticos diferenciais clássicos estão as infecções e infestações entéricas, bem como a toxicidade por drogas e causas monogênicas de inflamação do trato gastrointestinal (principalmente em crianças).

Existem algumas situações especiais que merecem atenção, pois suscitam a hipótese para as seguintes condições clínicas:

  • Inflamação gastrointestinal de início muito precoce (crianças < 6 anos) à Doenças monogênicas.
  • De início tardio (idosos) à Colite isquêmica; Colite associada a divertículos; Colite tóxica induzida por drogas.
  • Pacientes imunossuprimidos à Infecções oportunistas; Toxicidade de medicamentos imunossupressores.
  • Pacientes em uso de medicamentos específicos.
  • Pacientes em áreas endêmicas para tuberculose à Tuberculose  intestinal é a causa de inflamação íleo-cecal mais comum nessas regiões.
  • Pacientes com vasculite à Principalmente a púrpura de Henoch-Schönlein e a doença de Behçet, que podem causar inflamação da mucosa.

Além dessas, é importante lembrar que infecções e parasitoses devem sempre ser consideradas, principalmente em áreas endêmicas.

O câncer de cólon também pode se apresentar com sintomas crônicos e sangramento retal intermitente, devendo-se investigar o histórico familiar do paciente e realizar o seu rastreamento correto.

Tratamento

A primeira etapa no tratamento da DII são os medicamentos, que podem começar com a otimização progressiva da terapia a partir das exacerbações da doença (“Step up”), ou iniciar com a terapia mais agressiva até a menor dose que fará efeito no paciente (“Top Down”).

A escolha correta da forma de tratamento irá depender da localização da inflamação, da gravidade da doença, dos efeitos colaterais e da resposta inicial do paciente.

  • Para doença leve a moderada à Aminossalicilatos (mesalazina , sulfassalazina)
  • Moderada a Grave à Imunomodulador (Azatioprima, Ciclosporina) e/ou Agentes anti-TNF (Infliximabe)
  • Exacerbações agudas ou casos graves refratários à Associa-se corticoesteróides (prednisona ou budesonida)

O tratamento cirúrgico pode ser usado nos casos em que o tratamento medicamentoso não melhora os sintomas da DII ou nas suas complicações agudas, como megacólon tóxico, obstrução na DC e hemorragia intratável.

Autora: Lyvia Maria Fernandes – @lyvia_f


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

GUAN, Qingdong. A comprehensive review and update on the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Journal of immunology research, 2019. Acesso em: 09 maio 2021. https://www.hindawi.com/journals/jir/2019/7247238/

NG, Siew C. et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet, 2017. Acesso em: 09 maio 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32448-0

SEYEDIAN, Seyed Saeid; NOKHOSTIN, Forogh; MALAMIR, Mehrdad Dargahi. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. Journal of medicine and life, 2019. Acesso em: 09 maio 2021. https://dx.doi.org/10.25122%2Fjml-2018-0075

VIEIRA, ANDREA; DE CAMPOS, TÉRCIO. Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais. Acesso em: 09 maio 2021. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-756137

SELVARATNAM, Sriharan et al. “Epidemiologia da doença inflamatória intestinal na América do Sul: uma revisão sistemática.” World journal of gastroenterology, 2019. Acesso em: 09 maio 2021. https://dx.doi.org/10.3748%2Fwjg.v25.i47.6866

ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG, 2016.