Carreira em Medicina

Resumo de Apendicite | Ligas

Resumo de Apendicite | Ligas

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Autor: Robin Willian Soares Smith – @robinwssmith

Coautor: Luiz Felipe Merino Sassi – @luiz_felipems14

Revisor: Lucas Pedro Panini – @luccasppanini

Liga: Liga do Trauma São Leopoldo Mandic Araras (LTSLMA)

O que é Apendicite?

Apendicite é uma inflamação aguda que acomete o Apêndice Cecal, de modo a ocasionar uma obstrução luminal do mesmo, o que acaba resultando em uma isquemia da mucosa. Caso não haja intervenção, essa isquemia tende a se agravar cada vez mais evoluindo para uma isquemia transmural. Em seguida, o quadro evolui para uma apendicite perfurada, o que leva, por conseguinte, a desencadear um quadro de peritonite.

Epidemiologia

 A obstrução luminal é a etiologia mais importante de Apendicite Aguda (AA), tendo associação com a faixa etária. Em indivíduos cuja faixa etária é de menores de 20 anos, a hiperplasia linfóide se mostra ser o fator mais comum encontrado. Ao passo que, a obstrução por fecalito é a mais comum em idosos.

A classificação é dividida em fases (0 – 4). A fase  0 representa o apêndice normal, I condiz a um apêndice hiperemiado e edemaciado, II confere ao apêndice dotado de exsudato fibrinoso, III apêndice com abscesso e necrose e IV em um estado de apendicite perfurada. Sendo estas fases divididas em não-complicada (casos I e II) e apendicite complicada (casos III e IV).

A respeito da prevalência da apendicite, essa acomete mais os indivíduos do sexo masculino, principalmente os adultos jovens, tendo como o padrão-ouro para o tratamento, a apendicectomia. Além disso, é recomendado utilizar antibióticos tanto em medidas profiláticas, quanto em condutas terapêuticas, sendo estes ministrados no pré-operatório de pacientes que irão passar por uma apendicectomia. Porém, a continuação do tratamento em período pós-operatório depende de achados como perfuração livre ou abscesso.

 Quanto ao tempo de internação, ele costuma estar associado ao estado em que o paciente se encontra, sendo a complicação mais comum, as infecções nosocomiais.

Fisiopatologia

 O apêndice cecal é um órgão que costuma apresentar topografias variáveis, sendo este, um motivo que influencia na clínica do paciente. A apendicite se dá por meio da obstrução do lúmen, com a aparição de fecalitos (forma mais comum), infecções parasitárias, corpos estranhos ou tumores ou presença de hiperplasia linfóide. Assim que obstruído, haverá acúmulo de secreção, e como consequência, o aumento da pressão intraluminal, provocando assim um estímulo das fibras viscerais aferentes, (localizadas entre T8 e T10), o que resulta a dor referida na região periumbilical/mesogástrica.

Em se tratando da dor referida, normalmente se mostra pouco localizada, não apresenta ser intensa, durando em torno de quatro a seis horas. Concomitante a isso, esta fase pode ser acompanhada de sintomas como náuseas, vômitos e anorexia. O processo para aparição da isquemia no apêndice acontece perante uma elevação da pressão intraluminal, o que resulta na diminuição da pressão de perfusão de sangue nos capilares sanguíneos. Assim, há perda na capacidade de proteção do epitélio, levando a propagação de bactérias e aparição de um processo infeccioso de maneira síncrona.

A dor referida se irradia para a região do apêndice, sendo que o mesmo costuma se situar na fossa ilíaca direita, tendo potencial de associar sinais de irritação peritoneal, como visto na descompressão brusca positiva.

Quadro clínico

Os pacientes com apendicite aguda costumam queixar-se no início de dor epigástrica ou periumbilical associadamente a anorexia, náuseas com ou sem vômitos e/ou constipação intestinal. Conforme essa condição progride e a porção mais distal do apêndice se torna cada vez mais inflamada, a dor tende a se alojar na região clássica de apendicite que é a fossa ilíaca direita devido a um aumento da irritação peritoneal, inclusive, essa dor geralmente apresenta como fatores de piora: o ato de deambular e tossir. No entanto, vale salientar que o quadro clínico de apendicite pode ser atípico.

A partir do que foi dito anteriormente, você deve se atentar a alguns destes sinais. O primeiro sinal que você deve considerar e testar é o Sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca no ponto de Mcburney na fossa ilíaca direita – sinal típico) caso ele seja positivo, é válido pensar que há alguma peritonite localizada e a partir disso, pensar sobre algumas hipóteses diagnósticas, tanto como apendicite, quanto em diagnósticos diferenciais, assim como torção anexial, por exemplo. O segundo sinal, Sinal de Rovsing (dor irradiada para Quadrante Inferior Direito após palpação em Quadrante Inferior Esquerdo). Terceiro sinal, Sinal do Psoas, o qual é caracterizado por dor após extensão de articulação do quadril direito, já que isso acaba esticando o músculo iliopsoas e acaba pressionando o apêndice retrocecal inflamado. O Quarto sinal, Sinal do Obturador, é designado por a presença de dor após a realização do movimento rotação interna da coxa flexionada. E o quinto sinal, que costuma ser comum, é a presença de uma Febre Baixa, sendo que a mesma fica em torno de 37,7° a 38,3°C em temperatura retal.

No entanto, vale salientar que apesar de que esses sinais tenham um demasiado interesse histórico e epidemiológico com os fins de diagnóstico, eles não são patognomônicos de nenhuma doença específica, mas sim, apenas indicadores de alguma peritonite localizada. Não obstante a isso, elas continuam sendo manobras muito pertinentes para se realizar durante um exame físico de um paciente com suspeita de apendicite, já que eles podem nos ajudar e muito com os diagnósticos.

Diagnóstico

O diagnóstico de apendicite pode envolver três abordagens, que são: avaliação puramente clínica, de estudos de imagem (TC e/ou USG) e estudos laboratoriais.

Quando o quadro clínico é típico de apendicite, o diagnóstico deve ser realizado unicamente a partir de avaliação clínica, pois a solicitação de exames em si, apenas aumentaria a chance de haver algum agravamento do quadro do paciente, assim como uma própria perfuração, por exemplo.

Já quando o quadro sintomatológico é atípico, deve-se solicitar exames de imagem por urgência. Os exames a serem requeridos costumam ser uma TC (Tomografia Computadorizada) já que ela apresenta elevada sensibilidade e especificidade ou até mesmo uma USG (Ultrassonografia) principalmente quando a paciente é pediátrica ou gestante, pois assim você pode evitar expor as mesmas a um alto nível de radiação ionizante. No entanto, a USG é operador-dependente, isto é, requer um profissional proficiente nessa forma de averiguação médica, o que pode dificultar a situação, caso não haja algum indivíduo que detém muito conhecimento sobre.

Mas como você pode diagnosticar uma Apendicite em um Tomógrafo?

O diagnóstico de apendicite na TC consiste-se na visualização de um apêndice inflamado, espessado e associado a uma série de estrias, as quais circundam tal estrutura, o que caracteriza uma inflamação. Além disso, o mesmo costuma ser visualizado com mais de 7mm de diâmetro em situações patológicas e também, em casos de apêndice perfurado, é frequentemente visto junto com ar ou líquido ao próprio redor. Caso o apêndice não seja visualizado, TC sugere apendicite inexistente.

E como diagnosticar uma Apendicite em um Ultrassonógrafo?

Você deve colocar a sonda do US na Fossa Ilíaca Direita e comprimir gradualmente a região para reduzir o comprometimento da imagem pelo gás intestinal subjacente. Caso o apêndice esteja visível, inchado e imóvel, USG sugere Apendicite. Entretanto, caso o apêndice não esteja sendo visualizado, USG sugere ausência de apendicite.

Estudos Laboratoriais

Já quando a abordagem envolve exames laboratoriais, você deve se atentar que os testes laboratoriais sozinhos não são muito úteis, mas quando eles são usados em conjunto com outras informações, a probabilidade do diagnóstico ser preciso é aumentado vertiginosamente. Tendo isso em vista, você deve reparar em um dos achados laboratoriais, a leucocitose, a qual costuma estar presente em cerca de 90% das apendicites. Enquanto que nos outros 10%, o número de leucócitos costuma se manter em valores normais. Portanto, não se esqueça disso que foi supracitado.

Diagnósticos Diferenciais

Em primeiro lugar, vale salientar que o diagnóstico de apendicite deve ser considerado em todos os pacientes que passem a apresentar dor abdominal súbita e que não se submeteram a uma apendicectomia no passado.

Crianças: Intussuscepção, diverticulite de Meckel, adenite mesentérica, ITU (Infecções do Trato Urinário), etc.

Mulheres: Torção ovariana, DIP (Doença Inflamatória Pélvica), endometriose, gravidez ectópica, etc.

Idosos: Neoplasias e diverticulite aguda, por exemplo.

Tratamento

Em casos de apendicite não operatório, faz-se uso de antibioticoterapia exclusiva quando a intervenção cirúrgica é contraindicada para um paciente específico. No entanto, deve ser feito sempre com ressalva, pois não é porque o paciente foi tratado com essa conduta conservadora, que a apendicite não pode se reincidir, o que pode realmente se tornar um genuíno entrave, caso esse problema retorne.

Já na Apendicite Aguda não Complicada, é realizada a apendicectomia imediata. Além disso, o paciente necessita de passar por uma reanimação hídrica e também fazer uso de antibioticoterapia de amplo espectro para então ser realizada a cirurgia tanto por Apendicectomia Aberta quanto por Apendicectomia Laparoscópica, que são duas formas de execução do procedimento cirúrgico.

Já no caso de Apendicite Perfurada, logo após o paciente ser diagnosticado, é necessário iniciar a terapia com antibiótico, podendo haver a necessidade de uma reanimação hídrica mais intensa momento antes da cirurgia. Embora esta tenha abordagem semelhante à Apendicite simples, que pode ser também realizada tanto por Apendicectomia Laparoscópica quanto aberta, no caso de apendicite perfurada, dota-se de um maior grau de dificuldade na execução da cirurgia devido a necessidade de mais meticulosidade para executar as manobras cirúrgicas sem que haja lesão do tecido.

Confira o vídeo: