Definição
Nessa modalidade de diálise, não é usado a membrana do dialisador, mas
sim o peritônio do próprio paciente. Isso significa que o dialisato será
infundido na cavidade peritoneal e após um tempo determinado é retirado.
Indicações de diálise
Existem 2
tipos de indicações para iniciar uma TSR, as de urgência e as eletivas.
As condições
clínicas que indicam a diálise de forma urgente envolvem a hiperpotassemia, a
hipervolemia refratárias às medidas clínicas prévias, os sinais e sintomas
urêmicos e a pericardite.
A
hiperpotassemia deve estar embasada tanto em exames laboratoriais quanto em
análises circunstanciais para gerar essa elevação de potássio, deve-se avaliar
o quadro clínico do paciente como um todo, para determinar de forma assertiva
se a diálise é indicada ou se ainda é possível adotar medidas conservadoras.
Por exemplo, pacientes que possuem uma alta concentração de potássio, mas sem orientação
nutricional, podem adotar medidas como: beta-agonistas, resina de troca,
diuréticos e a própria orientação nutricional, para tentar controlar os valores
elevados de potássio.
A
hipervolemia é indicação de início imediato para a diálise. O uso de ultrafiltração
(UF) na diálise reverte os sintomas de hipervolemia. Quando os pacientes
apresentam sintomas leves, como desconforto em decúbito, medidas mais
conservadoras como aumento da dose de diurético ou melhor controle da pressão
arterial, geralmente, são suficientes.
Os sinais e
sintomas urêmicos caracterizam a falência funcional renal e são eles:
desorientação, redução do nível de consciência, soluções persistentes,
anorexia, náuseas e vômitos. Além de serem indicativos de início urgente da
diálise, estão associados a outras complicações provavelmente fatais, como
hiperpotassemia, pericardite e complicações hemorrágicas.
A pericardite
urêmica é considerada uma indicação urgente por conta de seu risco de
desenvolvimento de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco, posteriormente.
Essa complicação aparece na fase terminal da doença renal e, portanto, quando
já existem indicações prévias para iniciar a diálise. Os sinais e sintomas
envolvidos são: desconforto precordial e pode ser acompanhado por febre. O
diagnóstico clínico deve ser feito pela ausculta do atrito pericárdico. Já o
diagnóstico diferencial para outros tipos de pericardite é observado com a não
elevação do segmento ST no ECG. Ele é revertido rapidamente após início da
diálise e para evitar maior acúmulo de sangue no espaço pericárdico é
necessário evitar uso de heparina na HD.
As indicações
eletivas são controversas, pois um estudo IDEAL (Initiating Dialysis Early and
Late) em 2010, mostrou que não existem benefícios ao se iniciar um tratamento
dialítico precocemente. Existem 3 critérios que pautam a decisão de iniciar a
diálise: a impossibilidade de manejo clínico das alterações metabólicas e da
volemia, a presença de sinais e sintomas urêmicos que indicam falência renal e
a deterioração do estado nutricional.
Esses indicativos ocorrem, geralmente, com a TFG entre 10 mL/min/1,73 m² e 5
mL/min/1,73 m².
Mesmo
existindo essas indicações para quando deve ser iniciado o tratamento
dialítico, o tipo de diálise a ser realizada, seja hemodiálise (HD) ou diálise
peritoneal (DP), fica a cargo do paciente.
Cavidade peritoneal
O peritônio parietal está
em contato com a parede muscular, ao que o peritônio visceral recobre as
vísceras; esse último é o responsável pela área efetiva de troca, sendo classificado
como uma membrana semipermeável que é equivalente à membrana dialítica da HD e,
portanto, depura as toxinas urêmicas e mantem o paciente euvolêmico. Já o fluxo
de filtração tem o sentido do capilar peritoneal para o dialisato.
A solução de diálise é
colocada no espaço peritoneal e, daí, ocorre transferência de soluto entre o sangue
e a solução dialisadora. A passagem de líquido através dessa membrana ocorre
por meio de aquaporinas (poros ultrapequenos) localizadas no endotélio dos
capilares peritoneais e através dos poros pequenos que ficam nas junções
celulares entre essas células epiteliais. A glicose presente na solução
dialítica cria um gradiente de concentração osmótico.
Os solutos de movem por duas formas de transporte passivo. A primeira forma é a difusão, processo
fundamental no clearance peritoneal. Os fatores que influenciam esse
processo são o gradiente de concentração entre a solução dialítica e o sangue
do paciente, a área de superfície peritoneal efetiva, a resistência intrínseca
da membrana (peritônio) e o peso molecular do
soluto. A difusão configura-se como o processo que contribui com a maior parte
do transporte de solutos, sendo independente do fluxo sanguíneo peritoneal.
Já a segunda forma é a de
ultrafiltração (UF), na qual o soluto é levado durante o processo de ultrafiltração,
o qual depende do gradiente de concentração osmótico, da área de superfície
peritoneal efetiva, da condutância hidráulica da membrana peritoneal, do coeficiente
de reflexão do gradiente osmótico (se refere a difusão do agente osmótico para
dentro dos capilares), do gradiente de pressão hidrostática e do gradiente de
pressão oncótica. Com o passar do tempo, a concentração de glicose diminui,
pois ela passa pelos poros pequenos sendo absorvida, reduzindo a concentração
osmótica. Parte do ultrafiltrado (UF) é reabsorvido pelos vasos linfáticos, ou
seja, o volume intraperitoneal máximo é quando a ultrafiltração se iguala ao
ritmo de absorção linfática. Depois disso, o volume intraperitoneal decai, logo
a duração desse procedimento é mais curta. Algo importante de se ter em mente é
que os pacientes, a partir da velocidade de transporte da glicose, são
classificados em baixo ou alto transportador, pelo Peritoneal Equilibium
Test (PET), sendo que esse perfil pode variar na mesma pessoa. O grau de absorção aumenta com o número de sessões
de diálise peritoneal realizadas, por conta de inflamação do peritônio. Isso
está relacionado à neoangiogênese (aumento do número de poros pequenos). Com a
progressão dos processos inflamatórios, há aumento na produção de colágeno, gerando espessamento
peritoneal que pode evoluir para fibrose e peritonite esclerosante. A icodextrina
é um polímero de glicose, mas menos absorvido, aumentando para 12 h o período
de depuração da DP. É preciso
cuidado ao administrar icodextrina em pacientes diabéticos, pois parte dessa
substância que é absorvida acaba sendo convertida em maltose e pode interferir
na leitura dos glicosímetros, dando falsas leituras de glicose alta e
aumentando a produção de insulina.
Cateter peritoneal
Antes do implante, o paciente deve assinar um termo de consentimento que
o informa das possíveis complicações do procedimento. Devem ser feitas, também,
provas de coagulação. Ainda, o paciente deve estar em jejum, em preparo
intestinal e com bexiga vazia. As características do abdome de cada paciente
devem ser analisadas para que se defina o local da inserção. É necessário
também antibioticoterapia profilática. Hérnias devem ser reparadas, caso a DP não seja urgente.
Esse cateter flexível é
instalado com anestesia local e sedação (exceto quando os pacientes têm
histórico de cirurgia abdominal prévia ou se o médico perceber que ao inserir o cateter encontra resistência).O implante do cateter peritoneal pode ser realizado por três vias: a percutânea (feita por
nefrologistas), por “minilaparotomia” (feita por equipe cirúrgica) ou pela
laparoscopia (feita, também, pela equipe cirúrgica).
Após instalado o cateter,
pode-se iniciar a sessão de diálise imediatamente (caso o paciente se mantenha
em decúbito dorsal e o volume infundido seja inicialmente pequeno), porém o
aconselhável é que se aguarde a cicatrização da ferida operatória.É
importante treinar o paciente, sua família, ou eventual cuidador para o
manuseio das trocas e limpeza do cateter.
Solução da DP
Tem a composição
semelhante (porém não idêntica) à do sangue, com concentrações iônicas
variáveis, dentro de uma faixa bem conhecida.Possui alta concentração
de glicose, mantendo a osmolaridade maior do que a do plasma. Ressalta-se que concentrações
muito elevadas de glicose podem causar peritonite química, dor abdominal
intensa, alterações eletrolíticas e hiperglicemia grave. O bicarbonato
comumente utilizado na solução hemodialítica é substituído na solução da
diálise peritoneal ou por lactato ou por acetato.Efeitos colaterais
incluem dor, distensão abdominal e prejuízos na mecânica respiratória.
Modalidades
Existem algumas modalidades de DP. A
primeira é a diálise peritoneal ambulatorial contínua, na qual a troca das
bolsas de solução é feita manualmente com auxílio da gravidade. Quatro trocas
diárias é a prescrição mais frequente, podendo ser de apenas três em pacientes
que preservam uma função renal residual. Deve-se evitar a realização de cinco
trocas diárias, pois dificulta aderência ao tratamento. A permanência da
solução na cavidade peritoneal é mais longa, aumentando o clearance de
solutos pela ultrafiltração. Os pacientes classificados como baixo
transportador são os que mais se beneficiam dessa modalidade.
Já na diálise peritoneal
automatizada contínua, as soluções permanecem dentro da cavidade abdominal
durante o dia e a troca de solução é feita com auxílio de uma máquina durante o
sono do paciente.É necessário cuidado na determinação da concentração
de glicose por conta do risco de ultrafiltração negativa.
Por último, temos a diálise
peritoneal automatizada intermitente. Ela também utiliza a máquina trocadora de
soluções, mas, durante o dia, o paciente permanece sem solução na cavidade
peritoneal.Ela é colocada durante a noite, pouco antes de o paciente
dormir, e retirada depois após o despertar.É utilizada em pacientes que
possuem uma função renal residual boa, sendo uma boa técnica para indivíduos
com hérnias abdominais ou hidrocele, pois evita que a pressão intra-abdominal suba
muito e, assim, dificultam a piora do quadro.
Adequações
O volume de infusão
depende do tamanho do paciente e da função renal residual (quanto menor for
ela, maior será o volume infundido).Segundo a Sociedade Internacional
de Diálise Peritoneal (ISPD), as adequações da diálise devem focar mais na
parte clínica do que nos valores de clearance de pequenos solutos, mas
também sem esquecer desta e de outros fatores como: exames laboratoriais,
aspecto nutricional, estado volêmico, apetite e controle dos níveis
pressóricos.
Para calcularmos o clearance
de pequenos solutos deve-se usar o cálculo denominado de “Kt/V”. Para quantificarmos
os valores é preciso da dosagem de ureia sérica, da ureia peritoneal, da água
corporal total e o volume total do dialisato drenado nas últimas 24h.Os
valores de Kt/V devem ser corrigidos para a superfície corporal de 1,73 m².
É possível manter um
paciente com valores de Kt/V abaixo do normalmente recomendado, se ele possuir
uma boa função renal residual, porém é necessário monitorar, regularmente, a
diurese residual.
Quando é identificado que
a dose dialítica está inadequada para o paciente, o clearance de tamanhos de
moléculas diferentes deve ser corrigido de forma diferente, por exemplo, o
clearance de moléculas pequenas é melhorado com aumento dos números de troca
das bolsas de infusão e do volume de infusão, já o clearance de moléculas médias
depende mais do tempo em que a solução permanece em contato com o peritônio.
Diante disso, é melhor aumentar o volume de infusão, do que o número de troca,
pois dessa forma, possibilita-se uma melhora de ambos os clearances.
Complicações
Existem 3 tipos de
complicações: as relacionadas ao transplante, as mecânicas e as infecciosas.
As complicações
relacionadas ao implante incluem a perfuração de alça, o hemoperitônio, o
quiloperitônio, a infecção da ferida operatória (2 semanas após o implante) e a
peritonite (2 semanas após o implante).
As complicações mecânicas
incluem as hérnias, a drenagem inadequada e a dor abdominal. As hérnias são causadas por um aumento
da pressão intra-abdominal, tem como fatores de risco volumes de dialisato
grandes, cirurgia abdominal recente, obesidade, mau condicionamento muscular e
multiparidade. Infelizmente, com a frequente necessidade de se aumentar o
volume de dialisato para adequar a filtração do paciente contribui para o
aumento da incidência de hérnias. Além disso, hérnias diafragmáticas podem
causar hidrotórax. A drenagem inadequada é a causa mais importante que
indica a falência da DP. A dificuldade na drenagem tem diversas causas como:
obstrução do lúmen do cateter seja por fibrina, coágulo, ou até mesmo omento,
sem falar do deslocamento da ponta do cateter para fora da pelve. Nesses casos
os uso de laxativo é indicado para reposicionar esse cateter sem necessariamente
realizar uma cirurgia. Já o tratamento da obstrução do lúmen do cateter por
fibrina pode ser feito por meio de administração de heparina diluída na solução
dialítica. A dor abdominal é a queixa mais frequente nos pacientes que
estão no início do tratamento de DP. Suas causas podem ser: volume de infusão
inadequado ou pH ácido da solução dialítica. É necessário realizar diagnóstico
diferencial para peritonite.
As complicações infecciosas são as principais responsáveis pela
transferência dos pacientes para a HD e incluem infecção do local de saída do
cateter, túnel do cateter e peritonite. As duas primeiras não tiveram redução
da sua incidência com o desenvolvimento de novos cateteres e técnicas. Seus
sinais e sintomas são secreção purulenta e edema. Elas estão associadas a uma
maior incidência de peritonite.
Outro tipo de complicação infecciosa é a peritonite, sendo a mais comum dentre
essas três. Sinais e sintomas incluem dialisato turvo, dor abdominal, febre,
calafrios, mal-estar, diarreia, leucocitose e irritação peritoneal. É muito
importante identificar o causador da infecção, pois isso possibilita um melhor
direcionamento do tratamento.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Glória Coelho Barros
Revisor(a): Gabriel Martins Nogueira
Orientador(a): Drª. Bárbara Maria Oliveira de Souza
