Autoras: Lorena Moreia Fagundes de Azevedo, Flávia Catarine Lemos Cunha
Revisora e Orientadora: Dra. Mayara Leisly Lopes Rocha
Definição
O Hipotireoidismo é definido como condição de insuficiência
da produção ou de disfunção dos hormônios tiroidianos – a triiodotironina
(T3) e a tiroxina (T4) –, trazendo como quadro clínico significativo a redução
generalizada dos processos metabólicos.
Ele pode ser
classificado através do momento em que aconteceu, como congênito ou adquirido,
através do local da lesão, como primário, secundário ou terciário (ou central,
para as duas últimas classificações), ou através da sua intensidade, como
subclínico ou clínico.
Epidemiologia
A
epidemiologia encontrada sobre o hipotireoidismo é que este acomete mais a
população do sexo feminino do que a do sexo masculino. A incidência
desta doença aumentará conforme a idade, principalmente, após os 50 e 60 anos.
No entanto, esses
dados variam de acordo com o tipo de hipotiroidismo analisado. Um exemplo é o
hipotireoidismo subclínico que, em alguns estudos, apresenta uma prevalência de
4% a 10% na população geral, porém,
com maior quantidade em mulheres e idosos. Tem que se considerar que
para esta condição há fatores de risco como: sexo feminino, puerpério, idade,
bócio, histórico familiar, doenças autoimunes (ex.: DM 1, doença celíaca,
vitiligo, anemia perniciosa), irradiação cervical externa, síndrome de Down e
síndrome de Turner.
Quadro Clínico
A sintomatologia
dos pacientes com hipotireoidismo é inespecífica, de modo que cursam com
fadiga, fraqueza, intolerância ao frio, dispneia aos esforços, disfunção
cognitiva, obstipação, pele seca e espessa, cabelo seco e sem brilho,
rouquidão, alteração de memória e parestesias. Também, podem vir acompanhada sinais como lentidão da fala e da motricidade, reflexo
tendíneo lentificado, bradicardia, carotenemia, fácies
mixedematosa, edema periorbitário e macroglossia. Ao palpar a
tireoide, ela pode estar palpável e aumentada com contorno irregular e
consistente ou impalpável. Sinais de outras deficiências endócrinas podem estar
associadas ao quadro, na medida em que o paciente com hipotireoidismo
frequentemente cursa com síndrome de insuficiência endócrina múltipla.
As mulheres
podem se queixar de menstruações irregulares, olimenorréia, hiperprolactenemia,
bem como apresentarem fertilidade reduzida, diminuição da globulina ligadora de
hormônio sexual (SHBG). Ainda, nas crianças e adolescentes, não raro, veremos
retardo puberal, do crescimento e mental.
Entretanto, o
paciente não apresentará mandatoriamente todos os sinais e sintomas, bem como os
achados surgirão à medida que a enfermidade se instala no corpo, logo, um indivíduo
com sintomatologia rica, provavelmente, já tem considerável redução dos
processos metabólicos.
Diagnóstico
Apesar de o
diagnóstico ser confirmado pelos exames complementares, é inerente que
consigamos detectar sinais e sintomas correspondentes ao Hipotireoidismo, bem
como buscar por dados na anamnese que sugiram o distúrbio, a exemplo de história
familiar de alguma alteração hipotireoidiana, presença ou história de distúrbio
endócrino e entre outros.
Como o exame
clínico não consegue confirmar por conta da sintomatologia inespecífica, os
exames laboratoriais são fundamentais. Através deles podemos ratificar que o
paciente tem a patologia pelos níveis séricos de T4 livre e TSH,
assim como pela pesquisa de anticorpos antitireoidianos, como anti-TPO,
anti-TG e anti-TRAb. Porém, devemos solicitar o exame laboratorial completo
e não apenas esses componentes acima, de modo que o paciente pode vir a ter hipercolesterolemia,
hiponatremia, hiperprolactinemia, hipoglicemia, elevação no nível de
creatina-fosfoquinase, hipercarotenemia e homocisteína, os quais corroboram
para o diagnóstico das síndromes de insuficiência endócrina múltipla.
Além disso,
podemos lançar mão da ultrassonografia da tireoide, a qual não é
mandatória, mas pode auxiliar no acompanhamento terapêutico e na confirmação do
diagnóstico do Hipotireoidismo.
Etiopatogenia
Para compreendermos a disfunção, é
inerente apreendermos como a glândula atua normalmente. Assim, sabemos que a
tireoide compõe o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide (eixo HHT), portanto,
o primeiro sinal é dado pelo hipotálamo, através do hormônio liberador de
tireotrofina (TRH), e que é recebido pela hipófise. Essa, por sua vez,
libera o hormônio estimulante da tireoide (TSH), que atua diretamente na
tireoide, propiciando a secreção dos hormônios tireoidianos. Portanto,
quaisquer alterações no eixo HHT acabam afetando a função tireoidiana.
Além disso, é importante ressaltar
que os hormônios tireoidianos estão armazenados no colóide associados ao sódio
e para que circulem pelo corpo, requerem auxílio de uma proteína denominada de tireoglobulina,
que se liga a eles com ajuda da peroxidase tireoidiana (TPO). Também,
eles são compostos por iodo, principalmente, de modo que a quantidade desse
componente altera o nome e função do hormônio. Assim, temos 3 tipos importantes
de hormônios tireoidianos: triiodotironina (T3), tiroxina (T4) e T3
reverso, sendo eles formados graças à enzima desiodase. O T3 é o
responsável pela maioria das alterações teciduais, entretanto o mais prevalente
no organismo é o T4, o qual tem meia-vida maior do que T3.
Como sabemos, o Hipotireoidismo é a redução
de quantidade de hormônios tireoidianos ou da função hormonal (resistência
hormonal nos tecidos), o que pode ser causado por distúrbios em qualquer parte
do eixo HHT, bem como surgir no nascimento (congênito) ou tardiamente
(adquirido). Assim, o mecanismo patologia varia com a etiologia e genética.
Hipotireoidismo Congênito
É causado por distúrbio de
desenvolvimento da glândula tireoide através de mutações genéticas em
fatores de transcrição (PAX8, TITF1, FOXE1) ou decorrente de herdabilidade
genética defeituosa para a síntese hormonal. Os defeitos genéticos podem
ser a nível hipofisário ou hipotalâmico, a exemplo da mutação no gene GNAS1 que
não somente afeta a secreção de T3 e T4, mas também a de demais hormônios, na
medida em que torna a hipófise disfuncional. Também, quando a mãe é
portadora de anticorpos bloqueadores do antirreceptor de TSH (TRAb) ou é
resistente ao hormônio tireoidiano, a criança pode desenvolver o
hipotireoidismo congênito. Por fim, estudos também têm referido a associação do
hipotireoidismo congênito a pacientes com hemangioma hepático, a qual é
explicada por um catabolismo excessivo de tiroxina, decorrente de
hiperatividade de desiodase tipo 3, que supera a capacidade de a glândula
secretar normalmente seus hormônios, tornando-a hipofuncional.
Hipotireoidismo Primário Adquirido
Esse grupo etiológico abarca muitas
causas, mas a principal é a Doença de Hashimoto (ou Tireoidite Autoimune),
na qual a tireoide é infiltrada por linfócitos na medida em que o indivíduo é
portador de auto-anticorpos, como anti-TPO (anticorpo anti-peroxidase) e
anti-TG (anti-tireoglobulina). Ela comumente é associada a outras síndromes de
insuficiência endócrina, podendo cursar com DM1, insuficiência adrenal ou
ovariana, por exemplo.
Além disso, a tireoidite também pode
ter etiologia viral, como é visto nos pacientes com tireoidite de De
Quervain (ou Subaguda), ou ser desenvolvida após o parto (tireoidite
pós-parto ou silenciosa). Ainda, os pacientes podem ter Hipotireoidismo
Primário Adquirido por conta de drogas tireotóxicas (ex.: Amiodarona,
Talidomida) ou antitireoidianas (ex.: lítio, inibidores de tirosina-quinase), dano
tireoidiano por cirurgia ou radioterapia com 131-I, déficit de iodo (essa
causa já não mais existe no Brasil por conta do uso de sal iodado).
Hipotireoidismo Secundário e
Terciário (Central)
Quando a tireoide está comprometida
devida à disfunção de outros componentes do eixo, ela deixa de ser nomeada como
primária, de modo que utilizamos a nomenclatura Hipotireoidismo Secundário para
alterações na hipófise e Terciário quando estão localizadas no hipotálamo. Em
ambas as situações, as etiologias costumam ser: infecções (ex.:
sarcoidose), inflamações, tumores (ex.: meningioma) e uso
prolongado de corticoesteroides ou de dopamina.
Tratamento
Uma vez que o paciente é
diagnosticado com hipotireoidismo, buscamos restaurar o eutireoidismo,
minimizar ou eliminar os sintomas e normalizar os níveis de TSH e T4 livre,
sendo o alvo da terapia em pessoas < 60 anos o TSH de 1-2,5 mU/L, naquelas
entre 60-70 anos deve ser 3-4 mU/L, e em idosos > 70 anos, 4-6 mU/L. Para
isso, estão disponíveis a Levotiroxina sódica (L-T4) e a Triiodotironina
(T3). Preferencialmente, usamos a L-T4, pois sua meia-vida é maior, tem
absorção rápida e é mais estável que T3, portanto, é administrada VO em dose
única diária e em jejum matutino (30 minutos antes da refeição), sendo mais
fácil a adaptação do paciente à terapia. A dose de L-74 para pessoas com menos
de 60 anos é de 1,6-1,8 mcg/kg do peso corporal ideal, porém nos pacientes
subclínicos têm sido sugeridas doses mais baixas de 1,1-1,2 mcg/kg. Importante
dizer que o monitoramento dos pacientes com hipotireoidismo em tratamento deve
ocorrer a cada 6-8 semanas após cada ajuste da dose.
Uma vez que o objetivo tenha sido
alcançado, ou seja, o paciente esteja no estado eutireoidiano, devemos
acompanhá-lo a cada 6 meses ou anualmente. Entretanto, caso ele venha a
apresentar ganho de peso ponderal significativo, faça uso de outras medicações,
tenha comorbidades associadas ou gestante (ou que pretenda engravidar), os
intervalos entre as consultas devem ser menores.
Alguns fatores, como medicamentos,
doenças e alimentos aumentam o metabolismo da L-T4 ou reduzem a absorção dela,
de modo que o paciente pode estar fazendo uso de altas doses de Levotiroxina, mesmo
assim os níveis de TSH continuam alterados. Nesses casos, cabe ao médico
identificar o fator e orientar o paciente. Também, alguns apresentam
persistência de sintomas, sendo imprescindível que pesquisemos se há
comorbidade associadas.
E quanto ao hipotireoidismo
subclínico: quando tratar? Devem ser tratados aqueles que apresentarem níveis
de TSH > 10, história de doença cardiovascular, tireoidite de Hashimoto
confirmada, gravidez e alguns idosos. Pacientes > 65 anos ou > 80 anos
com hipotireoidismo subclínico com TSH > 10 mU/L não são recomendados a
serem tratados, pois é comum nessa idade que os níveis estejam altos.
Autores, revisores e orientadores:
Autores (as): Flávia Catarine Lemos Cunha (@flaviacunha96 ) e
Lorena Moreira Fagundes de Azevedo (@lorefagundes).
Revisor(a):
Orientador(a): Dra. Mayara Leisly Lopes
