Definição:
A histerectomia
é definida como a remoção cirúrgica permanente do útero, sendo as três
principais vias cirúrgicas: via abdominal por laparotomia, via
abdominal laparoscópica e via vaginal.
Existem alguns tipos
de histerectomia, sendo a histerectomia subtotal a remoção apenas do
corpo uterino, já na histerectomia total ocorre a remoção do corpo e do
colo uterino. Ainda existem outros tipos em que a porção superior da vagina é
retirada, chamada de histerectomia radical.
As tubas uterinas e
os ovários também podem ser retirados no processo dependendo da idade e de
certas comorbidades nessas estruturas.
Epidemiologia:
Esse procedimento é a segunda cirurgia
mais frequente entre mulheres, atrás somente da cesárea.
Cerca de 20 a 30% de mulheres com 60
anos ou mais já passaram por histerectomia e em países desenvolvidos cerca de
85% dos pacientes não possuem complicações.
A mortalidade é de 0,1 a 0,6%.
Indicações:
A histerectomia pode ser indicada para
diversas condições. É válido ressaltar que em certas situações pode haver
alternativas ao procedimento cirúrgico.
As indicações são : hiperplasia
endometrial, que pode chegar a 30% de risco de desenvolvimento de câncer
endometrial (embora alguns casos possam ser tratados com medicamentos, às vezes
a histerectomia é necessária; Câncer de útero (endométrio na maioria das
vezes); câncer cervical ou displasia do cérvix, que pode levar ao câncer
de ovário; dor pélvica crônica, que não melhorou com outros tratamentos; hemorragia
vaginal prolongada que não melhorou com outras abordagens; prolapso
uterino, sendo ocorrido devido ao estiramento e enfraquecimento dos
músculos e ligamentos pélvicos, fazendo com que o útero caia para dentro da
vagina (é válido ressaltar que, nesses casos,devem ser associadas à
histerectomia telas que sustentam a parede vaginal como forma de impedir que o
prolapso recidive; fibromioma uterino,sendo muito frequentes, já que
cerca de 25% das mulheres possuem sinais de miomas, que podem ser detectados
por exame pélvico ou ultrassom; sangramento incontrolável durante ou
após o parto,se tratando de um procedimento cirúrgico de emergência; cirurgia
de adequação sexual (feminino para masculino); placenta percreta, quando
a placenta ultrapassa o miométrio (placenta increta) e atinge a camada serosa,
o peritônio visceral,sendo considerada uma emergência obstétrica grave devido à
perda de sangue excessiva.
Avaliação Pré-Operatória:
Antes do procedimento cirúrgico, o
paciente deve decidir se quer retirar os ovários e o colo do útero, pois caso
os ovários sejam removidos, deve haver um acompanhamento do aspecto hormonal do
paciente no pós-operatório, caso concorde com os riscos e caso não haja
contra-indicação.
Mulheres que permanecem com o colo do
útero ainda precisam fazer os exames de citologia oncótica para a prevenção do
câncer de colo de útero. O paciente deve discutir com o médico os riscos e
benefícios de se deixar o colo do útero. Ele é válido para os ovários.
Além disso é realizado durante a
avaliação pré-operatória: a avaliação pré-operatória da pelve, preparação
intestinal pré-operatória, antibióticos profiláticos, profilaxia para
tromboembolismo e consentimento da paciente.
Abordagens Cirúrgicas:
As abordagens cirúrgicas da histerectomia podem ser a: Histerectomia
Abdominal, Histerectomia Vaginal, Histerectomia Supracervical
e Histerectomia Laparoscópica.
A rota da histerectomia é escolhida de acordo com algumas condições,
como a anatomia da pelve da paciente, indivíduos que apresentam pelve
ginecóide, arco púbico amplo e ápice vagninal maior que 3 centímetros de
largura do ápice são preferíveis para a histerectomia vaginal, pois tem a menor
chance de apresentarem prolapso dos ureteres por exemplo; tamanho uterino,
grande parte dos ginecologistas realizam histerectomia vaginal com útero de um
tamanho de cerca de 12 semanas ou menor e uma massa de 280 gramas.
Além dessas condições, existem a característica dos anexos,
doenças anexiais apresentam preferência ao método abdominal; doenças do
trato gastrointestinal é preferível o método pela via do abdome. Além
disso, em pacientes que apresentam histórico de doenças, como cardíacas
e pulmonares, é preferível a via vaginal ou laparoscópica, devido a baixa incidência
de complicações pulmonares e deambulação precoce. Já em relação a cirurgias
prévias, a maioria dos cirurgiões preferem a abordagem vaginal ou a vaginal
laparoscópica (como cirurgias de laqueadura tubária ou cesariana).
Segundo O American College of Obstetricians and Gynecologists, é
recomendado a abordagem vaginal sempre que possível. Existem contra-indicações
da histerectomia vaginal que devem ser respeitadas, como a suspeita
de neoplasias ovarianas benignas ou malignas; suspeita de câncer de colo ou
endométrio; endometriose pélvica extensa e Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
(aguda ou crônica); dor pélvica como componente significativo das queixas da
paciente; suspeita de doença intestinal ou de outro órgão que necessite de
abordagem cirúrgica. Todavia, estas escolhas vão depender da indicação do
procedimento, da habilidade do cirurgião, levando em consideração a premissa de
que cada caso é um caso.
Cuidado
pós-operatório:
Seguindo a lógica da
abordagem cirúrgica de que cada caso apresenta um manejo diferente, o cuidado
pós-operatório (PO) é semelhante, respeitando a individualidade de cada
paciente.
As principais e mais
gerais informações do PO para uma paciente pós histerectomia é: a utilização de
uma sonda vesical pelo período de 24 horas, evitando período maior que
um dia para evitar as infecções do trato urinário (ITU), a utilização de antibióticos
é indicada somente se a paciente apresentar algum foco de infecção diagnóstico
no intraoperatório. Ademais, a deambulação é estimulado no primeiro dia
do PO, como uma maneira profilática para trombose venosa profunda (TVP) além de
o uso de heparina profilática e meias compressivas de acordo com
o risco de complicações tromboembólicas, já a hidratação (2-3 litros/dia
de solução eletrolítica balanceada) é administrada por via endovenosa e depende
da perda sanguínea e da reposição no momento da cirurgia.
Complicações:
A complicação mais comum no pós
operatório de uma paciente que passou por uma histerectomia é a infecção,
podendo evoluir para quadros de sepse. Já a mais séria das complicações no PO
da histerectomia é a hemorragia (0,2-2% dos pacientes),originária,
principalmente, dos ângulos vaginais laterais e, frequentemente, é resolvido
com uma síntese na vaginal e se necessário é realizado uma reposição volêmica.
Ademais, podem acontecer danos a bexiga (1-2%), lesão ureteral
(0,7-1,7% das histerectomias abdominais e 0,1% das histerectomias vaginais),
nestes casos de lesões urológicas é preferível a correção no intraoperatório,
pois, assim, evita-se complicações no pós operatório proveniente do
extravasamento de conteúdo urinário. Além disso, pode acontecer lesões
intestinais (0,2-0,5%) tanto no intestino delgado, tanto no intestino
grosso.
Autores, revisores e orientadores:
Autor: João Pedro Andrade Augusto;
Co-autor: Malthus Barbosa Marzola;
Revisor: João Pedro Andrade Augusto;
Orientador: José Antônio Carlos Otaviano David
Morano;
Instagram: @geaas.unifor.
