Anatomia de órgãos e sistemas

Resumo de Histerectomia | Ligas

Resumo de Histerectomia | Ligas

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Definição:

A histerectomia é definida como a remoção cirúrgica permanente do útero, sendo as três principais vias cirúrgicas: via abdominal por laparotomia, via abdominal laparoscópica e via vaginal.

Existem alguns tipos de histerectomia, sendo a histerectomia subtotal a remoção apenas do corpo uterino, já na histerectomia total ocorre a remoção do corpo e do colo uterino. Ainda existem outros tipos em que a porção superior da vagina é retirada, chamada de histerectomia radical.

As tubas uterinas e os ovários também podem ser retirados no processo dependendo da idade e de certas comorbidades nessas estruturas.

Epidemiologia: 

Esse procedimento é a segunda cirurgia mais frequente entre mulheres, atrás somente da cesárea.

Cerca de 20 a 30% de mulheres com 60 anos ou mais já passaram por histerectomia e em países desenvolvidos cerca de 85% dos pacientes não possuem complicações.

A mortalidade é de 0,1 a 0,6%.

Indicações: 

A histerectomia pode ser indicada para diversas condições. É válido ressaltar que em certas situações pode haver alternativas ao procedimento cirúrgico. 

As indicações são : hiperplasia endometrial, que pode chegar a 30% de risco de desenvolvimento de câncer endometrial (embora alguns casos possam ser tratados com medicamentos, às vezes a histerectomia é necessária; Câncer de útero (endométrio na maioria das vezes); câncer cervical ou displasia do cérvix, que pode levar ao câncer de ovário; dor pélvica crônica, que não melhorou com outros tratamentos; hemorragia vaginal prolongada que não melhorou com outras abordagens; prolapso uterino, sendo ocorrido devido ao estiramento e enfraquecimento dos músculos e ligamentos pélvicos, fazendo com que o útero caia para dentro da vagina (é válido ressaltar que, nesses casos,devem ser associadas à histerectomia telas que sustentam a parede vaginal como forma de impedir que o prolapso recidive; fibromioma uterino,sendo muito frequentes, já que cerca de 25% das mulheres possuem sinais de miomas, que podem ser detectados por exame pélvico ou ultrassom; sangramento incontrolável durante ou após o parto,se tratando de um procedimento cirúrgico de emergência; cirurgia de adequação sexual (feminino para masculino); placenta percreta, quando a placenta ultrapassa o miométrio (placenta increta) e atinge a camada serosa, o peritônio visceral,sendo considerada uma emergência obstétrica grave devido à perda de sangue excessiva.

Avaliação Pré-Operatória: 

Antes do procedimento cirúrgico, o paciente deve decidir se quer retirar os ovários e o colo do útero, pois caso os ovários sejam removidos, deve haver um acompanhamento do aspecto hormonal do paciente no pós-operatório, caso concorde com os riscos e caso não haja contra-indicação.

Mulheres que permanecem com o colo do útero ainda precisam fazer os exames de citologia oncótica para a prevenção do câncer de colo de útero. O paciente deve discutir com o médico os riscos e benefícios de se deixar o colo do útero. Ele é válido para os ovários.

Além disso é realizado durante a avaliação pré-operatória: a avaliação pré-operatória da pelve, preparação intestinal pré-operatória, antibióticos profiláticos, profilaxia para tromboembolismo e consentimento da paciente.

Abordagens Cirúrgicas: 

As abordagens cirúrgicas da histerectomia podem ser a: Histerectomia Abdominal, Histerectomia Vaginal, Histerectomia Supracervical e Histerectomia Laparoscópica.

A rota da histerectomia é escolhida de acordo com algumas condições, como a anatomia da pelve da paciente, indivíduos que apresentam pelve ginecóide, arco púbico amplo e ápice vagninal maior que 3 centímetros de largura do ápice são preferíveis para a histerectomia vaginal, pois tem a menor chance de apresentarem prolapso dos ureteres por exemplo; tamanho uterino, grande parte dos ginecologistas realizam histerectomia vaginal com útero de um tamanho de cerca de 12 semanas ou menor e uma massa de 280 gramas.

Além dessas condições, existem a característica dos anexos, doenças anexiais apresentam preferência ao método abdominal; doenças do trato gastrointestinal é preferível o método pela via do abdome. Além disso, em pacientes que apresentam histórico de doenças, como cardíacas e pulmonares, é preferível a via vaginal ou laparoscópica, devido a baixa incidência de complicações pulmonares e deambulação precoce. Já em relação a cirurgias prévias, a maioria dos cirurgiões preferem a abordagem vaginal ou a vaginal laparoscópica (como cirurgias de laqueadura tubária ou cesariana). 

Segundo O American College of Obstetricians and Gynecologists, é recomendado a abordagem vaginal sempre que possível. Existem contra-indicações da histerectomia vaginal que devem ser respeitadas, como a  suspeita de neoplasias ovarianas benignas ou malignas; suspeita de câncer de colo ou endométrio; endometriose pélvica extensa e Doença Inflamatória Pélvica (DIP) (aguda ou crônica); dor pélvica como componente significativo das queixas da paciente; suspeita de doença intestinal ou de outro órgão que necessite de abordagem cirúrgica. Todavia, estas escolhas vão depender da indicação do procedimento, da habilidade do cirurgião, levando em consideração a premissa de que cada caso é um caso.  

Cuidado pós-operatório: 

Seguindo a lógica da abordagem cirúrgica de que cada caso apresenta um manejo diferente, o cuidado pós-operatório (PO) é semelhante, respeitando a individualidade de cada paciente. 

As principais e mais gerais informações do PO para uma paciente pós histerectomia é: a utilização de uma sonda vesical pelo período de 24 horas, evitando período maior que um dia para evitar as infecções do trato urinário (ITU), a utilização de antibióticos é indicada somente se a paciente apresentar algum foco de infecção diagnóstico no intraoperatório. Ademais, a deambulação é estimulado no primeiro dia do PO, como uma maneira profilática para trombose venosa profunda (TVP) além de o uso de heparina profilática e meias compressivas de acordo com o risco de complicações tromboembólicas, já a hidratação (2-3 litros/dia de solução eletrolítica balanceada) é administrada por via endovenosa e depende da perda sanguínea e da reposição no momento da cirurgia. 

Complicações: 

A complicação mais comum no pós operatório de uma paciente que passou por uma histerectomia é a infecção, podendo evoluir para quadros de sepse. Já a mais séria das complicações no PO da histerectomia é a hemorragia (0,2-2% dos pacientes),originária, principalmente, dos ângulos vaginais laterais e, frequentemente, é resolvido com uma síntese na vaginal e se necessário é realizado uma reposição volêmica. Ademais, podem acontecer danos a bexiga (1-2%), lesão ureteral (0,7-1,7% das histerectomias abdominais e 0,1% das histerectomias vaginais), nestes casos de lesões urológicas é preferível a correção no intraoperatório, pois, assim, evita-se complicações no pós operatório proveniente do extravasamento de conteúdo urinário. Além disso, pode acontecer lesões intestinais (0,2-0,5%) tanto no intestino delgado, tanto no intestino grosso. 

Autores, revisores e orientadores: 

Autor: João Pedro Andrade Augusto;

Co-autor: Malthus Barbosa Marzola;

Revisor: João Pedro Andrade Augusto;

Orientador: José Antônio Carlos Otaviano David Morano;

Instagram: @geaas.unifor.

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