Ciclos da Medicina

Resumo de litíase urinária: cálculo ureteral | Colunistas

Resumo de litíase urinária: cálculo ureteral | Colunistas

Compartilhar

Thalita F. Navarro

10 minhá 10 dias

Definição

A litíase urinária é uma patologia designada pela formação de cálculos, popularmente denominados “pedras”, no trato urinário.

Os cálculos ureterais são formações endurecidas localizados nos ureteres, resultantes do acúmulo de cristais já existentes na urina.

Fonte: aplicativo Human Anatomy atlas 2021

Nesta imagem podemos observar os sais minerais não dissolvidos na urina que se cristalizaram e se juntaram formando os cálculos. Demonstrando também a passagem do cálculo pelo ureter com a provável presença de um sintoma típico, a cólica renal.

Epidemiologia

A doença calculosa é uma das condições patológicas mais comuns da sociedade moderna, acometendo cerca de 1 – 15% da população adulta variando de acordo a idade, gênero, raça e localização geográfica. O pico de idade afetada é entre 20 a 40 anos, sendo os homens os que apresentam maior prevalência em relação as mulheres.

Pacientes que já tiveram episódios de litíase urinária podem haver recorrência de 50% em 5 a 10 anos e 75% em 20 anos.

Fatores de risco

-Raça: brancos;

-Sexo: predominante em homens;

-Idade predominante: 20 a 40 anos;

-Hábitos alimentares de risco: excesso de carne e sódio;

-Ingestão hídrica: risco em baixa ingestão;

-Clima: regiões montanhosas, desertos e áreas tropicais (meses mais quentes);

-Profissões sedentárias, em ambientes quentes;

-Sedentarismo;

-Associação com obesidade, diabetes mellitus, síndrome metabólica (diminui pH urinário e hipercalciúria).

Etiologia

1- Excesso de solutos – podem promover supersaturação e cristalização na urina;

2- Diminuição de ingestão hídrica – promove maior tempo de permanência das partículas de cristais no sistema urinário e não dilui adequadamente os componentes da urina, que podem também supersaturar e cristalizar;

Fisiopatologia

O processo físico-químico de formação de cálculos depende de uma cascata complexa de eventos que ocorrem quando o filtrado glomerular (FG) atravessa o néfron.

Inicia-se então pelos seguintes eventos, gradativamente: supersaturação → nucleação → crescimento → agregação → adesão ao urotélio.

Sendo assim, temos uma urina que se torna supersaturada em relação aos sais formadores de cálculo, de modo que íons dissolvidos se precipitam para fora da solução e formam os cristais. Após sua formação, os cristais podem fluir com a urina ou ficar retidos no rim em pontos de ancoragem ou áreas de constrições que promovem crescimento e agregação.

Quando os cálculos renais iniciam sua migração para eliminação, eles se movem do rim para esses pontos de ancoragem que são conhecidos como junção ureteropiélica (JUP), os cruzamentos dos vasos ilíacos e junção ureterovesical (JUV), que são regiões de estreitamento do ureter. Neste caso, dependendo do tamanho do cálculo em relação ao ureter (normalmente 3mm) durante o percurso, o cálculo obstrui o rim, manifestação por meio da distensão da pelve renal, os cálices e a cápsula renal, devido ao aumento na pressão interna do sistema coletor. É nesta etapa que gera a típica cólica decorrente da passagem do cálculo.

Esse aumento de pressão também poderá aumentar a pressão hidrostática do trato urinário, podendo causar a falha no peristaltismo normal e a queda na taxa de filtração glomerular (TFG).

Constrição do ureter: (1) construção ureteropélvica; (2) constrição ilíaca; (3) constrição ureterovesical.
Fonte: MOORE, Keith L., Anatomia orientada para a clínica, Cap. 5-Abdome, pg. 507, 8º edição.

Por que esses pacientes apresentam cólica de caráter intermitente?

Isso ocorre pela movimentação do cálculo no processo de eliminação, variando sua pressão intraluminal. O cálculo, em alguns momentos, pode diminuir a pressão aliviando a dor ou a medida que desce pode obstruir mais distalmente, aumentando novamente a pressão e a cólica.

Complicações: A obstrução em longo prazo pode causar dano permanente à função renal.

Tipos de cálculos e suas causas comuns

Aproximadamente 75-80% dos pacientes com litíase urinária apresentam cálculos compostos por cálcio, sendo o mais abundante o oxalato de cálcio e em segundo lugar o fosfato de cálcio. Temos outros tipos também, que incluem cálculos de ácido úrico, estruvita e cistina. Lembrando que o mesmo paciente pode ter um cálculo misto.

Fonte: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/nefrologia_resumo_litiase_renal_TSRS_20160323.pdf

Quadro clínico

Paciente apresenta cólica ureteral que provoca dor lombar de início súbito, com irradiação para a região anterior da pelve, de forte intensidade e acompanhada de hematúria, náuseas, vômitos e sudorese.

Após a obstrução ureteral, ocorre ureterohidronefrose com distensão da pelve renal e cápsula renal, as quais os nervos esplâncnicos e plexo celíaco levam a informação ao sistema nervoso central, causando o sintoma de dor.

Na maioria dos casos, os cálculos ureterais menores de 5 milímetros (mm) são eliminados espontaneamente, porém é extremamente dolorosa, gerando um sofrimento intenso ao paciente.

Diagnóstico

Pode-se suspeitar da litíase urinária com base na história clínica do paciente, no exame físico, nos exames laboratoriais e exames de imagem.

A história clínica será através dos sinais e sintomas já mencionados no quadro clínico.

O exame físico paciente pode demonstrar taquicárdico, hipotenso, sensibilidade à palpação, com sinal de piparote positivo.

Nos exames laboratoriais solicitamos urina I, com o intuito de investigar hematúria; contagem leucocitária que quando elevada pode indicar infecção e litíase urinária.

Utiliza-se diversos métodos de imagem:

-Raio x simples: possível visualizar cerca de 70% dos cálculos, porém apresenta limitações caso seja pequeno ou esteja na região pélvica;

pouco radiopacos; em obesos; além da necessidade de preparo intestinal para facilitar visualização.

-Ultrassonografia: É um ótimo método para diagnosticar, mas existe dificuldade de visualização se o cálculo estiver no terço médio do ureter.

Atualmente, os dois métodos associados diagnostica aproximadamente 97% corretamente dos cálculos ureterais.

-Urografia excretora: É também um bom método diagnóstico, mas vem perdendo lugar pelo necessita de contraste iodado, sendo mais invasivo.

Na procura de exames mais complexos por dúvidas diagnósticas e terapêuticas temos a ressonância nuclear magnética, que avalia por completo o trato urinário. Mais indicado para gestantes por não haver exposição à radiação.

E como padrão-ouro temos a tomografia computadorizada sem contraste. Avalia mais minuciosamente, tamanho, densidade, aspecto e localização do cálculo. Apresenta alta sensibilidade e especificidade.

Tratamento

O tratamento deve ser realizado em três etapas:

1- tratamento da cólica renal

2- acompanhamento clínico ou retirada dos cálculos

3- prevenir novos cálculos

Na etapa 1, consiste em analgesia com analgésicos e antiespasmódico por via endovenosa, além de opioides e anti-inflamatórios não esteroidais caso o paciente chegue ao pronto-socorro com cólica renal severa.

Caso não haja melhora, é indicado internação em busca de novas condutas, como os exames de imagem.

Na etapa 2, consiste em realizar acompanhamento de observação com urologista e/ou remoção de cálculos por meio de técnicas específicas.

A observação é indicada para pacientes pouco sintomáticos e com cálculos menores que 7 mm. Utiliza-se medicações que auxiliam na eliminação dos cálculos e reduzem o número e intensidade das cólicas, são eles os bloqueadores alfa-adrenérgicos e de canais de cálcio. A medicação mais comum utilizada é a tamsulozina.

Já em casos onde a dor é intratável, presença de ureterohidronefrose importante ou infecção, há necessidade de retirada.

Emcálculos de ureter proximal menores de 10mm devem ser tratados pela litotripsia extracorpórea, nos maiores que 10mm são tratados com ureteroscopia. As complicações da uteroscopia são raras, cerca de 1%, causando perfuração ureteral e as estenoses de ureter.

A tradicional cirurgia aberta também é outra opção para retirada dos cálculos, porém hoje em dia é muito pouco utilizada, devido a sua maior invasividade.

Observando a diversidade de técnicas, vemos que há fatores que afetam o tratamento dos cálculos ureterais:

-Fatores relacionados aos cálculos: localização, tamanho, composição, grau de obstrução;

-Fatores clínicos: gravidade dos sintomas, expectativas do paciente, infecção associada, rim solitário, anatomia ureteral anormal;

-Fatores técnicos: disponibilidade de equipamentos, custo.

Na etapa 3, como prevenção é importante aumentar a ingestão hídrica, diminuir ingestão de sódio, praticar atividade física, evitar obesidade e tratar causas associadas ao cálculo (Tabela).

AUTOR: Thalita Fernanda de Brito Navarro

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Gostou do artigo? Quer ter o seu artigo no Sanarmed também? Clique no botão abaixo e participe

Referências bibliográficas

BARBOSA, LUCAS BERNARDES DA SILVEIRA. CÁLCULOS URETERAIS: DA OBSTRUÇÃO AO TRATAMENTO. Revista Científica de Urologia da SBU-MG, Belo Horizonte, MG.,  v. 5. Disponível em: http://urominas.com/calculos-ureterais-da-obstrução-ao-tratamento/. Acesso em: 26 abr. 2021.

C. Türk , T. Knoll , A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Strau. Diretrizes para urolitíase. Fev. 2012. Urolitíase, p. 369-409. Disponível em: https://portaldaurologia.org.br/medicos/academia/assets/pdf/Diretrizes_para_urolitiase.pdf. Acesso em: 25 abr. 2021.

MATHEUS , Wagner Eduardo. Litíase urinária. Unicamp, p. 1-5. Disponível em: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/ipaganex/litiase_urinaria.pdf. Acesso em: 24 abr. 2021.

MOORE, Keith L., Anatomia orientada para a clínica, Cap. 5-Abdome, pg. 507, 8º edição, Guanabara.

ORTIZ, Waldemar; AMBROGINI, Claudio. Litíase: Fisiopatologia e tratamento clínico. In: JÚNIOR, Archimedes Nardozza; FILHO, Miguel Zerati; REIS, Rodolfo Borges dos. Urologia fundamental. São Paulo: Planmark, 2010, cap. 12, p. 119-127. ISBN . Disponível em: https://sbu-sp.org.br/admin/upload/os1688-completo-urologiafundamental-09-09-10.pdf. Acesso em: 25 abr. 2021.

WEIN, Alan J. , KAVOUSSI, Louis R. Campbell-Walsh Urologia, litíase urinária: etiologia, epidemiologia e patogênese, Cap. 51, v. 2, 11° edição, elsevier.

WEIN, Alan J. , KAVOUSSI, Louis R. Campbell-Walsh Urologia, Estratégias de Manejo não Médico de Cálculos do Trato Urinário Superior: cálculo ureteral, Cap. 53, v. 2, 11° edição, elsevier.

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.