Carreira em Medicina

Resumo de PALS: Suportes básicos e avançados de Vida em Pediatria | Colunistas

Resumo de PALS: Suportes básicos e avançados de Vida em Pediatria | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Comunidade Sanar

BLS é o basic life support (suporte básico de vida) e o PALS é o pediatric advanced life support (suporte avançado de vida em pediatria). Ambos são uma abordagem sistemática para avaliar, identificar a causa subjacente e tratar pacientes pediátricos em parada cardiorrespiratória.

Todos os profissionais que realizam o PALS devem ser capazes de realizar o BLS adequadamente, uma vez que a alta qualidade no BLS é a base para a realização do suporte avançado de vida pediátrico.

Basic life support (BLS)

BLS é o método de suporte de vida envolvendo os primeiros cuidados com a respiração, vias aéreas e suporte circulatório do paciente sem utilizar outros equipamentos além do desfibrilador externo automático (DEA) e de equipamentos de proteção. É o primeiro suporte prestado ao paciente.

O reconhecimento da situação de emergência deve ser de maneira sistemática, sempre avaliando o paciente em relação à circulação, vias aéreas e respiração, identificar o tipo gravidade do caso e intervir com a conduta adequada.

Algoritmo de PCR em pediatria para profissionais da saúde com apenas um socorrista:

  1.  Deve-se primeiramente verificar a segurança do local
  2. Checar responsividade: falar alto, balançar os ombros da criança para determinar se está responsiva ou não
  3.  Caso o paciente não responda e não esteja respirando, deve-se chamar por ajuda específica (emergência 192/193 com desfibrilador DEA)
  4. Checagem pulso e respiração simultaneamente:  em lactentes checar nas artérias braquial e/ou femoral, em crianças nas carótidas e/ou femoral. Esse procedimento não pode demorar mais de 10 segundos.

   ➤Se paciente estiver respirando e pulso presente: realizar suporte até chegar serviço de emergência

  1.  Se não for possível sentir o pulso, deve-se começar a RCP fazendo 30 compressões (permitindo o retorno completo do tórax entre da compressão) seguidas de 2 ventilações. Se conseguir sentir o pulso, mas for menos que 60 bpm, deve-se também começar as RCP.
  2. Usar o DEA assim que possível e continuar a RCP até as condições da criança normalizarem ou chegarem no serviço especializado.

Algoritmo para dois socorristas:

Os passos são os mesmos do algoritmo para um socorrista, a diferença é que quando há dois socorristas, ao precisar fazer RCP, irá fazer 15 compressões e duas ventilações.


Pediatric Basic Life Support Algorithm for Healthcare Providers—2 or More Rescuers. AED indicates automated external defibrillator; ALS, advanced life support; CPR, cardiopulmonary resuscitation; and HR, heart rate. Fonte: ahajournals

Diferenças no BLS entre crianças de até 1 ano e crianças maiores de 1 ano até a puberdade

Crianças até 1 anoCrianças de 1 ano até a puberdade
Checar o pulso na artéria braquial  Checar o pulso na artéria carótida ou na femoral  
As compressões devem ser feitas utilizando dois dedos se o socorrista estiver sozinho ou com os dois dedões e com a mão circundando o peito da criança caso houver dois socorristas  Fazer a compressão com uma ou duas mãos, dependendo do tamanho da criança  
A compressão deve ter uma profundidade de 1 ⁄ 3 do diâmetro AP tórax, cerca de 4 cm.  A compressão deve ter uma profundidade de ⅓ do diâmetro AP tórax, para crianças maiores cerca de 5 cm
Posição das mãos durante a compressão em maiores de 1 ano – com 1 ou 2 mãos. Yellowbook fluxos e condutas: pediatria
Posição das mãos durante a compressão em menores de 1 ano com um socorrista e posição das mãos em menores de 1 ano com 2 socorristas. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Posição das mãos durante a compressão em menores de 1 ano com um socorrista e posição das mãos em menores de 1 ano com 2 socorristas. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Como utilizar o desfibrilador externo automático

  1.  Ligar o DEA
  2.  Posicionar as pás corretamente no paciente
  3.  Colocar as pás do desfibrilador
  4. Se o choque for indicado: afastar todos, e apertar o botão do choque
  5. Se ritmo chocável: choque → retomar RCP por 2 minutos. O desfibrilador externo automático avisa quando será necessário chegar o ritmo novamente
  6. Se ritmo não chocável: retomar RCP por 2 minutos
Posições das pás do desfibrilador externo automático em pediatria. https://cmosdrake.com.br/blog/como-salvar-vida-de-uma-crianca-que-sofre-para-cardiorrespiratoria/

Pediatric Advanced Life Support (PALS)

O suporte avançado de vida pode ser uma sequência do BLS, iniciado no ambiente intra-hospitalar ou no extra-hospitalar. envolve, além das compressões torácicas e da utilização do desfibrilador, a utilização de dispositivos mais invasivos de via aérea, acesso venoso, e medicações, e demais dispositivos, como compressão torácica mecânica.

Para adolescente, devido a presença de caracteres sexuais secundários, seguir com o protocolo de ACLS.

  • Compressões torácicas eficazes intercaladas com ventilação
  • sem via aérea avançada: 15 compressões 2 ventilações
  • com via aérea avançada: dissociar compressões/ventilação. Fazer 1 ventilação a cada 6 segundo (10 / min)
  • Evitar ventilação excessiva
  • Rodiziar pessoas para compressão a cada 2 min
  • Permitir o retorno total do tórax
  • FC 100-120
  • Eletrodos devem ser colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador deve ser ligado
  • Analisar o ritmo para escolher a sequência do tratamento da RCP
  • Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular
  •  Ritmos não chocáveis: assistolia e AESP

Via Aérea

  • Ventilação Bolsa-Valva-Máscara

➤Promover oxigenação e ventilação adequadas para uma criança que não

respira ou respira de modo inadequado é fundamental no PALS.

➤Sinais de problemas na oxigenação e/ou ventilação: apneia, frequência respiratória anormal, sons respiratórios inadequados e hipoxemia, apesar de O2 suplementar

➤É fundamental que a máscara esteja no tamanho adequado para o paciente, cobrindo da ponte nasal à fenda do queixo.

➤Deve-se posicionar corretamente a cabeça da criança fazendo uma extensão do pescoço, posicionar a máscara adequadamente no rosto do paciente para que não fique frouxa e assim ventilar o paciente como na imagem abaixo.

➤Em parada respiratória o adequado é fazer 12-20 ventilações por minutos, durante RCP o adequado é fazer 10 ventilações por minutos.

  • Intubação Orotraqueal (IOT)

A intubação orotraqueal é utilizada quando a ventilação por bolsa-valva-máscara não consegue manter a via aérea, ou a ventilação está sendo ineficaz.

Tamanho ideal do tubo orotraqueal. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria

Para a fixação ideal do tudo endotraqueal:

  • Diâmetro interno do tubo (mm)x 3
  • Idade da criança (anos)/2+12

Em relação a lâmina ideal:

      → Para bebês entre 6-7 kg até 3 anos, usamos a lâmina 1 reta

      → Para crianças pequenas entre 12-14 kg usamos a lâmina 2 reta

      → Para crianças 19-29 kg usamos a lâmina 2 reta ou curva

      → Para crianças maiores de 30 kg usamos a lâmina 3 reta ou curva

Acesso Venoso

➤ Podemos utilizar o acesso venoso periférico ou o intra-osseo

➤ O acesso intra-ósseo é o acesso vascular da emergência, portanto, é temporário. As contra indicações para esse tipo de acesso são fratura do osso, celulite ou queimadura,

osteoporose, osteogênese imperfeita, tentativa anterior no mesmo osso.

Sítios de inserção do acesso intraósseo e dispositivos utilizados. Acesso vascular por via intraóssea em emergências pediátricas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [online].

Sequência para Ritmos Chocáveis

  • Aplicar 1° choque: 2J/KG
  • Retomar a RCP  por mais 2 minutos
  • Estabelecer acesso vascular
  • Verificar ritmo novamente
  • Se ritmo chocável:

Aplicar 2° choque 4J/Kg

se ritmo não chocável: sequência para ritmo não chocável

  • Retomar RCP por 2 minutos
  • Epinefrina a cada 3-5 minutos

EV: 0,01 mg/kg: 0,1 ml/kg da solução 1:10.000 (1 ml adrenalina + 9 ml AD ou SF 0,9%)

  • Considerar via aérea avançada (IOT)
  • Se ritmo chocável novamente

Aplicar nove choque : >= 4J/Kg, máximo de 10 J/kg ou carga para adulto

  • Retomar RCP POR 2 MINUTOS
  • Amiodarona (5 mg/kg; em FV/TV refratária adrenalina. Pode ser repetida 2x) ou Lidocaína (ataque 1 mg/kg; manutenção 20-50 mcg/kg/min → repetir em bolus se manutenção for iniciada após 15 minutos da primeira dose
Ritmo chocável Fibrilação Ventricular. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria
Ritmo chocável Taquicardia ventricular. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria

Sequência para ritmos não chocáveis

Assistolia e AESP.

  • RCP por 2 minutos
  • Estabelecimento de acesso vascular
  • Epinefrina a cada 3-5 minutos
  • Considerar via aérea avançada
  • Avaliar ritmo novamente

se ritmo chocável: seguir sequência para ritmo chocável

se ritmo não chocável:

→ RCP por 2 minutos → Epinefrina a cada 3-5 minutos → trate causas reversíveis

Lembrar que quando for assistolia deve-se checar cabos, ganhos e derivações antes de qualquer conduta.

Assistolia. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria
AESP. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria


Fluxograma conduta RCP com desfibrilador. Yellowbook fluxos e conduta: pediatria

Bradicardia Sintomática

FC< 60 bpm com comprometimento cardiorrespiratório:

1° Oxigenoterapia com pressão positiva (30-60s)

2° Se persistir o comprometimento: realizar compressão com ventilação e adrenalina

→ Caso BAV, tônus vagal aumentado, intoxicações exógeno (ex. chumbinho) : administrar atropina

Taquiarritmias

➤ QRS ESTREITO

  • Supraventricular estável: realizar manobras vagais e/ou administrar 0,1 mg/kg de adenosina (max 6mg)
  • Supraventricular instável: cardioversão elétrica sincronizada

➤ QRS alargado

  • Taquicardia ventricular com pulso: cardioversão
  • Taquicardia sem pulso: PCR e Desfibrilação
  • Torsades de pointes: Administrar sulfato de magnésio

Principais causas reversíveis de PCR na pediatria

  • Hipoxia
  • hipo/hipercalemia
  • Hipovolemia
  • H+ (acidemia)
  • Hipoglicemia
  • Hipotermia
  • Tóxicos
  • Tamponamento
  • Pneumotórax
  • Trombose coronariana
  • Trombose pulmonar

Principais atualizações do PALS

  • Velocidade de compressões torácicas: 100-120/ min
  • 1 ventilação a cada 6 segundos
  • Em relação a fluidoterapia, o tratamento deve ser individualizado. Crianças em choque devem receber bolus de fluido inicial de 20 ml/kg
  • Em relação a utilização de atropina para IOT, não há evidências para seu uso rotineiro. Considerar seu uso em situações de risco de bradicardia.
  • Amiodarona ou lidocaína são igualmente aceitos como antiarrítmicos para FV refratária ao choque ou TV sem pulso
  • Para crianças comatosas nos primeiros dias pós PCR deve-se monitorar a temperatura e tratar agressivamente a febre.

Autor(a) : Camila Esteves Figueira

@instagram: @camiifigueira

Referências

Medicina de emergências : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, Irineu Tadeu Velasco. –12. ed. rev. e atual. –Barueri, SP : Manole, 2017

Disque,Karl. PALS Pediatric life support. Provider Handbook. Satori Continuum Publishing, 2021.

Souza, Marconi; Oliveira,Clístenes;Moura, Carlos. Yellowbook fluxos e condutas: emergência – 2° edição. Salvador: Editora Sanar, 2019.

Botelho, Vivian; Valcáter, Flávio; Ribeiro, Lucas. Yellowbook fluxos e condutas: pediatria – 1 edição. Salvador: Editora Sanar,2020.

Sá, Ricardo Américo Ribeiro de et al. Acesso vascular por via intraóssea em emergências pediátricas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [online]. 2012, v. 24, n. 4 [Acessado 15 Junho 2021] , pp. 407-414.



O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.