Definição
Dentre os componentes do néfron,
o corpúsculo renal se destaca pela presença da barreira de filtração seletiva,
composta pelo endotélio fenestrado dos capilares glomerulares, pela membrana
basal glomerular (MBG) e pelos pedicelos com sua fenda filtrante. Os glomérulos
filtram cerca de 120 a 180 litros de plasma por dia, sendo sua integridade de
extrema importância para a regulação hidroeletrolítica do organismo.
Ao grupo de
doenças com acometimento glomerular, dá-se o nome de glomerulopatias, sendo
essas ainda divididas em primárias, quando oriundas de lesão isolada no
glomérulo, e secundárias a outras doenças de caráter sistêmico. Tendo como base
seu grau de acometimento, elas ainda podem ser classificadas em difusas ou
focais, segmentares ou globais. Ainda podem ser classificadas de acordo com o
mecanismo de lesão, sendo proliferativa, esclerosante ou necrosante.
Essas
glomerulopatias podem ser agrupadas em síndromes clínicas, sendo uma delas a síndrome
nefrítica, cujo quadro clínico é marcado principalmente por hematúria, proteinúria
inferior a 3,5 gramas/dia, hipertensão e edema. Sendo assim, a história clínica
se mostra de extrema importância para identificar a causa de tal lesão
glomerular.
Epidemiologia
A epidemiologia
da síndrome nefrítica varia de forma considerável de acordo com a
glomerulopatia que a causa. De forma geral, a mais prevalente é a
glomerulonefrite pós-estreptocócica, predominando na população masculina dos 6
aos 10 anos. Entretanto, a faixa etária mais prevalente depende da doença
específica, variando entre a primeira década de vida e após os 50 anos.
Fisiopatologia
Várias doenças
diferentes podem levar a uma síndrome nefrítica, variando de mutações genéticas
a infecções bacterianas. Mesmo com patogênese variável, a lesão glomerular
resultante ocorre principalmente por um mecanismo imunomediado, que pode
ocorrer por deposição de imunocomplexos circulantes pré-formados, formação de
complexos imunes in situ,reações autoimunes anti-MBG ou pauci-imune.
A depender do
local de deposição dos complexos imunes, a lesão pode ser subepitelial ou na
MBG, havendo uma maior deposição de complexos com carga positiva e de tamanho
menor, que desencadeiam uma resposta inflamatória mais branda com um pequeno
infiltrado celular, mas com grande alteração na permeabilidade e maior
proteinúria; assim como, a lesão pode ser subendotelial, com maior deposição de
complexos de carga negativa e maior tamanho, desencadeando uma resposta
inflamatória com infiltrado de leucócitos e plaquetas, com liberação
hematogênica de mediadores inflamatórios.
Após a
deposição do imunocomplexo, ocorre a ativação de complemento, com quimiotaxia
de células inflamatórias, como neutrófilos, monócitos e linfócitos T, que
auxiliam na ativação de macrófagos. Tais células, junto com as mesangiais
ativadas, produzem proteazes e agentes oxidantes, citocinas e interleucinas;
além de haver a ativação de fatores de coagulação responsáveis pelos depósitos
de fibrina.
De início, o
infiltrado é celular. Posteriormente, há proliferação do endotélio e das
células mesangiais em decorrência da liberação de fatores de crescimento no local.
Quando tal processo ocorre de maneira suficientemente intensa, pode ocorrer a
formação de crescentes, que são estruturas no formato de lua crescente, em
resposta à ruptura do endotélio e extravasamento de fibrina e elementos
inflamatórios para o espaço de Bowman, onde fibroblastos iniciam a produção de
matriz extracelular e a crescente deixa de ser celular e passa a ser fibrosa.
Em função do
infiltrado inflamatório e da proliferação das células residentes, o fluxo
plasmático e a taxa de filtração glomerular caem. Isso se agrava com a
liberação de substâncias vasoconstritoras, como leucotrienos, tromboxanos,
endotelinas e PDGF, que acabam predominando em relação às vasodilatadoras, como
NO e prostaciclinas. Além disso, decorrente dessa queda de filtração há um
aumento do volume do líquido extracelular, levando a edema e hipertensão.
Também ocorrem hemácias dismórficas (passagem estreita na fenda de filtração),
leucócitos e proteinúria subnefrótica (lesão inflamatória na parede do
capilar).
Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)
Ocorre após
infeção com cepa nefritogênica de estreptococos β-hemolíticos do grupo A, se apresentando como uma
glomerulonefrite endocapilar aguda que surge, geralmente, 2 a 6 semanas após
quadro de piodermite ou 1 a 3 semanas após quadro de faringite.
Costuma acometer mais crianças (6 a
10 anos) do sexo masculino e adultos que apresentem outras comorbidades. A
maioria dos casos é sub-clínico, sendo apenas 15% a parcela de pacientes que
realmente manifesta a doença. Sua incidência em familiares e co-habitantes pode
chegar a 40%.
Suas principais manifestações
clínicas são hematúria, cilindros hemáticos, piúria, edema, hipertensão e
insuficiência oligúrica; sendo que 50% dos casos apresentam cefaleia,
mal-estar, anorexia e dor nos flancos.
Na biópsia,
observa-se hipercelularidade de células mesangiais e endoteliais, infiltrados
polimorfonuceares (exame feito apenas com história clínica diferente da
esperada). Imunofluorescência apresenta depósitos granulares de imunoglobulinas
e complemento subepiteliais. Os exames laboratoriais utilizam de marcadores de
infecção pregressa, que são antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialuronidase e
antiestreptoquinases.
O prognóstico
da doença é em sua maioria bom, com remissão de sinais e sintomas após 2 a 3 semanas,
sendo a sua resolução espontânea, com tratamento voltado para controle de
hipertensão, edema e diálise se necessário.
Glomerulonefrite
associada a outras infecções
Nesse outro tipo de
glomerulonefrite pós-infecciosa, cerca de 48% ocorre por Staphylococcus
aureus (endocardite bacteriana subaguda), também podendo ocorrer em shunts
infectados ou abscessos. Seu mecanismo se dá pela deposição de imunocomplexos
no mesângio e subendotelial, com a ativação de complemente.
É mais predominante em indivíduos
do sexo masculino com idade média de 56 anos. Seu quadro clínico consiste em
hematúria micro ou macroscópica, proteinúria perda de função, baixos níveis de
complemento, febre, artralgia, anemia e presença de púrpuras (pode apresentar
hemorragias subcapsulares com aspecto de “picada de pulga”).
Na biópsia, os achados são
crescentes, glomerulonefrite proliferativa difusa ou focal, podendo ser também
membranoproliferativa. Na imunoflurescência mostra depósitos de IgA, IgM e C3
em mesângio e alças capilares (é necessário fazer o diagnóstico diferencial com
nefropatia por IgA, uma vez que também há depósito dessa imunoglobulina). Nos
exames laboratoriais, são encontrados hipocomplementemia, velocidade de
hemossedimentação elevada, febre reumatoide, crioglobulina tipo III e ANCA.
Também é necessário realizar hemocultura e ECG.
Suas variantes são:
glomerulonefrite pós-infecciosa em pacientes com derivações (shunts) ventriculoatriais e
ventriculoperitoneais, infecções pulmonares, intra-abdominais, pélvicas ou cutâneas
e próteses vasculares infectadas. Já o tratamento tem como base erradicar o
agente infeccioso com 4 a 6 semanas de antibiótico, o que garante, na maioria
das vezes, um bom prognóstico.
Glomerulonefrite
rapidamente progressiva (GNRP)
A GNRP é uma urgência entre as
glomerulopatias, por causar perda de função renal em dias ou semanas. Sua
manifestação clínica se dá através de hematúria macro ou microscópica,
cilindrúria, hemácias dismórficas, edema, febre, astenia, perda de peso e dor
articular. Nesses casos, a creatinina pode se encontrar elevada já nas
primeiras consultas.
É predominante em indivíduos do
sexo masculino com idade média entre 50 e 60 anos, tendo como lesão histológica
característica a formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos, com
rápida e intensa perda da função renal. Além disso, há uma correlação clínica
entre o número d crescente e a gravidade da doença, sendo que mais de 80% de
crescentes se exterioriza como insuficiência renal dialítica com aspecto
histológico de vasculite.
Tal GN apresenta três
etiopatogenias distintas: glomerulonefrite anti-MBG, GN por imunocomplexos e GN
pauci-imune. A glomerulonefrite anti-MBG, marcada pela reação de
autoanticorpos que se dirigem ao colágeno IV da MBG e, eventualmente, para o
pulmão (devido ao endotélio pulmonar fenestrado). Suas formas somente renais
são mais raras, tendo de 50 a 70% dos pacientes apresentando hemorragia pulmonar
característica da síndrome de Goodpasture. Essa doença apresenta dois picos de
ocorrência, um na terceira década em homens e outro após os 60 anos em
mulheres, tendo como principais fatores predisponentes: genética, uso de
cigarro e exposição a solventes hidrocarbonados voláteis. A repercussão renal
pode ser grave, apresentando perda de função renal em semanas, hematúria,
proteinúria não nefrótica e, em apenas 20% dos casos, hipertensão. Já seu
diagnóstico sorológico é realizado detectando os níveis de anticorpo anti-MBG
circulantes em um radioimuno ensaio positivo, com complemento em níveis normais
e em 20% dos casos, ANCA perinuclear positivo. Além disso, na biopsia renal os
achados são uma GN proliferativa necrotizante com formação de crescentes em mais
de 50% dos glomérulos. Na imunofluorescência ocorre a deposição linear de IgG e
C3 ao longo da MBG, e o tratamento de tal doença deve ser instituído de maneira
precoce e agressiva, com imunossupressores (corticoides e ciclofosfamida) e
plasmaférese se necessário; caso a terapia seja instituída antes da creatinina
sérica atingir 5mg/dL, a sobrevida renal melhora em 90%.
A segunda etiopatogenia
possível decorre de GN por
imunocomplexos, marcada principalmente pela hipercelularidade
mesangioendotelial com infiltrado polimorfonuclear (maioria são idiopáticas); a
imunofluorescência apresenta, nesses casos, depósitos granulares e difusos. Um
exemplo comum mundialmente, com predomínio na Ásia e no sexo masculino entre
20e 30 anos, é a nefropatia por IgA.
Essa doença se manifesta mais frequentemente através de hematúria macroscópica
(secundária muitas vezes a infecção respiratória ou exercício físico),
hipertensão e edema, tendo como principais causas secundárias: cirrose
alcoólica, doença celíaca, dermatite herpetiforme, colite ulcerativa, psoríase,
hanseníase e doença de Crohn. Em tal nefropatia é visto um aumento nos níveis
séricos e deposição de IgA e ativação de complemento, o que é percebido na
imunofluorescência em um aspecto de granulações. A forma sistêmica dessa doença
é a chamada Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), caracterizada por vasculite
em pequenos vasos com depósito de IgA, tendo como quadro clínico a presença de
púrpuras, sobretudo em MMII, artrite, artralgia e dor abdominal. A evolução da
nefropatia por IgA pode ser estável ou progredir para uma síndrome nefrótica,
hipertensão e insuficiência renal, tendo como fatores preditivos para um mau
prognóstico: creatinina sérica elevada, proteinúria >1g, idade ao se
instalar, sexo masculino, hipertensão, lesões de proliferação severa e
esclerose e/ou lesão tubulointersticial com formação de crescentes.
A terceira etiopatogenia é a
GN pauci-imune, (do latim, pauci
= pouco). Esse quadro está relacinado a anticorpos circulantes ANCA (anticotpo
anticitoplasma de neutrófilo) produzidos por linfócitos T que interagem com
antígenos PR3 e MPO de neutrófilos atraídos para a lesão vascular, sendo
característico de doenças que promovem vasculite sistêmica, como poliangite
granulomatosa – ANCA citoplasmático, poliangite microscópica – ANCA perinuclear
e poliangite eosinófílica. A lesão histológica se mostra através de uma forma
proliferativa segmentar ou focal necrotizante com crescentes e infiltrado
intersticial leucocitário no espaço túbulo-intersticial, podendo se apresentar
clinicamente como GNRP de diferentes gravidades decorrente do percentual
variado de crescentes. Também ocorre que as imunoglobulinas, crioglobulinas e
anticorpos anti-MBG são negativos e complemento normal; logo, não há depósitos
imunes. O tratamento é agressivo com corticoides e outros imunossupressores,
com resposta terapêutica variável.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Gabriela Freitas Valverde
Revisor(a): Gabriel Martins Nogueira e Glória Coelho Barros
Orientador(a): Drª Bárbara Maria Oliveira de Souza
