Nefrologia

Resumo de Síndrome Nefrítica | Ligas

Resumo de Síndrome Nefrítica | Ligas

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Definição

Dentre os componentes do néfron, o corpúsculo renal se destaca pela presença da barreira de filtração seletiva, composta pelo endotélio fenestrado dos capilares glomerulares, pela membrana basal glomerular (MBG) e pelos pedicelos com sua fenda filtrante. Os glomérulos filtram cerca de 120 a 180 litros de plasma por dia, sendo sua integridade de extrema importância para a regulação hidroeletrolítica do organismo.

Ao grupo de doenças com acometimento glomerular, dá-se o nome de glomerulopatias, sendo essas ainda divididas em primárias, quando oriundas de lesão isolada no glomérulo, e secundárias a outras doenças de caráter sistêmico. Tendo como base seu grau de acometimento, elas ainda podem ser classificadas em difusas ou focais, segmentares ou globais. Ainda podem ser classificadas de acordo com o mecanismo de lesão, sendo proliferativa, esclerosante ou necrosante.

Essas glomerulopatias podem ser agrupadas em síndromes clínicas, sendo uma delas a síndrome nefrítica, cujo quadro clínico é marcado principalmente por hematúria, proteinúria inferior a 3,5 gramas/dia, hipertensão e edema. Sendo assim, a história clínica se mostra de extrema importância para identificar a causa de tal lesão glomerular.

Epidemiologia

A epidemiologia da síndrome nefrítica varia de forma considerável de acordo com a glomerulopatia que a causa. De forma geral, a mais prevalente é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, predominando na população masculina dos 6 aos 10 anos. Entretanto, a faixa etária mais prevalente depende da doença específica, variando entre a primeira década de vida e após os 50 anos.

Fisiopatologia

Várias doenças diferentes podem levar a uma síndrome nefrítica, variando de mutações genéticas a infecções bacterianas. Mesmo com patogênese variável, a lesão glomerular resultante ocorre principalmente por um mecanismo imunomediado, que pode ocorrer por deposição de imunocomplexos circulantes pré-formados, formação de complexos imunes in situ,reações autoimunes anti-MBG ou pauci-imune.

A depender do local de deposição dos complexos imunes, a lesão pode ser subepitelial ou na MBG, havendo uma maior deposição de complexos com carga positiva e de tamanho menor, que desencadeiam uma resposta inflamatória mais branda com um pequeno infiltrado celular, mas com grande alteração na permeabilidade e maior proteinúria; assim como, a lesão pode ser subendotelial, com maior deposição de complexos de carga negativa e maior tamanho, desencadeando uma resposta inflamatória com infiltrado de leucócitos e plaquetas, com liberação hematogênica de mediadores inflamatórios.

Após a deposição do imunocomplexo, ocorre a ativação de complemento, com quimiotaxia de células inflamatórias, como neutrófilos, monócitos e linfócitos T, que auxiliam na ativação de macrófagos. Tais células, junto com as mesangiais ativadas, produzem proteazes e agentes oxidantes, citocinas e interleucinas; além de haver a ativação de fatores de coagulação responsáveis pelos depósitos de fibrina.   

De início, o infiltrado é celular. Posteriormente, há proliferação do endotélio e das células mesangiais em decorrência da liberação de fatores de crescimento no local. Quando tal processo ocorre de maneira suficientemente intensa, pode ocorrer a formação de crescentes, que são estruturas no formato de lua crescente, em resposta à ruptura do endotélio e extravasamento de fibrina e elementos inflamatórios para o espaço de Bowman, onde fibroblastos iniciam a produção de matriz extracelular e a crescente deixa de ser celular e passa a ser fibrosa.

Em função do infiltrado inflamatório e da proliferação das células residentes, o fluxo plasmático e a taxa de filtração glomerular caem. Isso se agrava com a liberação de substâncias vasoconstritoras, como leucotrienos, tromboxanos, endotelinas e PDGF, que acabam predominando em relação às vasodilatadoras, como NO e prostaciclinas. Além disso, decorrente dessa queda de filtração há um aumento do volume do líquido extracelular, levando a edema e hipertensão. Também ocorrem hemácias dismórficas (passagem estreita na fenda de filtração), leucócitos e proteinúria subnefrótica (lesão inflamatória na parede do capilar).   

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)

Ocorre após infeção com cepa nefritogênica de estreptococos β-hemolíticos do grupo A, se apresentando como uma glomerulonefrite endocapilar aguda que surge, geralmente, 2 a 6 semanas após quadro de piodermite ou 1 a 3 semanas após quadro de faringite.

Costuma acometer mais crianças (6 a 10 anos) do sexo masculino e adultos que apresentem outras comorbidades. A maioria dos casos é sub-clínico, sendo apenas 15% a parcela de pacientes que realmente manifesta a doença. Sua incidência em familiares e co-habitantes pode chegar a 40%.

Suas principais manifestações clínicas são hematúria, cilindros hemáticos, piúria, edema, hipertensão e insuficiência oligúrica; sendo que 50% dos casos apresentam cefaleia, mal-estar, anorexia e dor nos flancos.

Na biópsia, observa-se hipercelularidade de células mesangiais e endoteliais, infiltrados polimorfonuceares (exame feito apenas com história clínica diferente da esperada). Imunofluorescência apresenta depósitos granulares de imunoglobulinas e complemento subepiteliais. Os exames laboratoriais utilizam de marcadores de infecção pregressa, que são antiestreptolisina O (ASLO), anti-hialuronidase e antiestreptoquinases.

O prognóstico da doença é em sua maioria bom, com remissão de sinais e sintomas após 2 a 3 semanas, sendo a sua resolução espontânea, com tratamento voltado para controle de hipertensão, edema e diálise se necessário. 

Glomerulonefrite associada a outras infecções

Nesse outro tipo de glomerulonefrite pós-infecciosa, cerca de 48% ocorre por Staphylococcus aureus (endocardite bacteriana subaguda), também podendo ocorrer em shunts infectados ou abscessos. Seu mecanismo se dá pela deposição de imunocomplexos no mesângio e subendotelial, com a ativação de complemente.

É mais predominante em indivíduos do sexo masculino com idade média de 56 anos. Seu quadro clínico consiste em hematúria micro ou macroscópica, proteinúria perda de função, baixos níveis de complemento, febre, artralgia, anemia e presença de púrpuras (pode apresentar hemorragias subcapsulares com aspecto de “picada de pulga”).

Na biópsia, os achados são crescentes, glomerulonefrite proliferativa difusa ou focal, podendo ser também membranoproliferativa. Na imunoflurescência mostra depósitos de IgA, IgM e C3 em mesângio e alças capilares (é necessário fazer o diagnóstico diferencial com nefropatia por IgA, uma vez que também há depósito dessa imunoglobulina). Nos exames laboratoriais, são encontrados hipocomplementemia, velocidade de hemossedimentação elevada, febre reumatoide, crioglobulina tipo III e ANCA. Também é necessário realizar hemocultura e ECG.

Suas variantes são: glomerulonefrite pós-infecciosa em pacientes com derivações (shunts) ventriculoatriais e ventriculoperitoneais, infecções pulmonares, intra-abdominais, pélvicas ou cutâneas e próteses vasculares infectadas. Já o tratamento tem como base erradicar o agente infeccioso com 4 a 6 semanas de antibiótico, o que garante, na maioria das vezes, um bom prognóstico.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)

A GNRP é uma urgência entre as glomerulopatias, por causar perda de função renal em dias ou semanas. Sua manifestação clínica se dá através de hematúria macro ou microscópica, cilindrúria, hemácias dismórficas, edema, febre, astenia, perda de peso e dor articular. Nesses casos, a creatinina pode se encontrar elevada já nas primeiras consultas.

É predominante em indivíduos do sexo masculino com idade média entre 50 e 60 anos, tendo como lesão histológica característica a formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos, com rápida e intensa perda da função renal. Além disso, há uma correlação clínica entre o número d crescente e a gravidade da doença, sendo que mais de 80% de crescentes se exterioriza como insuficiência renal dialítica com aspecto histológico de vasculite.

Tal GN apresenta três etiopatogenias distintas: glomerulonefrite anti-MBG, GN por imunocomplexos e GN pauci-imune. A glomerulonefrite anti-MBG, marcada pela reação de autoanticorpos que se dirigem ao colágeno IV da MBG e, eventualmente, para o pulmão (devido ao endotélio pulmonar fenestrado). Suas formas somente renais são mais raras, tendo de 50 a 70% dos pacientes apresentando hemorragia pulmonar característica da síndrome de Goodpasture. Essa doença apresenta dois picos de ocorrência, um na terceira década em homens e outro após os 60 anos em mulheres, tendo como principais fatores predisponentes: genética, uso de cigarro e exposição a solventes hidrocarbonados voláteis. A repercussão renal pode ser grave, apresentando perda de função renal em semanas, hematúria, proteinúria não nefrótica e, em apenas 20% dos casos, hipertensão. Já seu diagnóstico sorológico é realizado detectando os níveis de anticorpo anti-MBG circulantes em um radioimuno ensaio positivo, com complemento em níveis normais e em 20% dos casos, ANCA perinuclear positivo. Além disso, na biopsia renal os achados são uma GN proliferativa necrotizante com formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos. Na imunofluorescência ocorre a deposição linear de IgG e C3 ao longo da MBG, e o tratamento de tal doença deve ser instituído de maneira precoce e agressiva, com imunossupressores (corticoides e ciclofosfamida) e plasmaférese se necessário; caso a terapia seja instituída antes da creatinina sérica atingir 5mg/dL, a sobrevida renal melhora em 90%.

A segunda etiopatogenia possível decorre de GN por imunocomplexos, marcada principalmente pela hipercelularidade mesangioendotelial com infiltrado polimorfonuclear (maioria são idiopáticas); a imunofluorescência apresenta, nesses casos, depósitos granulares e difusos. Um exemplo comum mundialmente, com predomínio na Ásia e no sexo masculino entre 20e 30 anos, é a nefropatia por IgA. Essa doença se manifesta mais frequentemente através de hematúria macroscópica (secundária muitas vezes a infecção respiratória ou exercício físico), hipertensão e edema, tendo como principais causas secundárias: cirrose alcoólica, doença celíaca, dermatite herpetiforme, colite ulcerativa, psoríase, hanseníase e doença de Crohn. Em tal nefropatia é visto um aumento nos níveis séricos e deposição de IgA e ativação de complemento, o que é percebido na imunofluorescência em um aspecto de granulações. A forma sistêmica dessa doença é a chamada Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), caracterizada por vasculite em pequenos vasos com depósito de IgA, tendo como quadro clínico a presença de púrpuras, sobretudo em MMII, artrite, artralgia e dor abdominal. A evolução da nefropatia por IgA pode ser estável ou progredir para uma síndrome nefrótica, hipertensão e insuficiência renal, tendo como fatores preditivos para um mau prognóstico: creatinina sérica elevada, proteinúria >1g, idade ao se instalar, sexo masculino, hipertensão, lesões de proliferação severa e esclerose e/ou lesão tubulointersticial com formação de crescentes.

A terceira etiopatogenia é a GN pauci-imune, (do latim, pauci = pouco). Esse quadro está relacinado a anticorpos circulantes ANCA (anticotpo anticitoplasma de neutrófilo) produzidos por linfócitos T que interagem com antígenos PR3 e MPO de neutrófilos atraídos para a lesão vascular, sendo característico de doenças que promovem vasculite sistêmica, como poliangite granulomatosa – ANCA citoplasmático, poliangite microscópica – ANCA perinuclear e poliangite eosinófílica. A lesão histológica se mostra através de uma forma proliferativa segmentar ou focal necrotizante com crescentes e infiltrado intersticial leucocitário no espaço túbulo-intersticial, podendo se apresentar clinicamente como GNRP de diferentes gravidades decorrente do percentual variado de crescentes. Também ocorre que as imunoglobulinas, crioglobulinas e anticorpos anti-MBG são negativos e complemento normal; logo, não há depósitos imunes. O tratamento é agressivo com corticoides e outros imunossupressores, com resposta terapêutica variável.        

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Gabriela Freitas Valverde

Revisor(a): Gabriel Martins Nogueira e Glória Coelho Barros

Orientador(a): Drª Bárbara Maria Oliveira de Souza

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