Anatomia de órgãos e sistemas

Resumo de Túnel do Carpo | Ligas

Resumo de Túnel do Carpo | Ligas

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Definição

Para que a Síndrome do Túnel do Carpo (STC) seja melhor compreendida, deve-se inicialmente ratificar o que é o compartimento em questão; o túnel do carpo consiste num túnel osteofibroso, o qual tem como delimitação o retináculo dos flexores (ventralmente) e os ossos do carpo (lateral e dorsalmente), e como conteúdo nove tendões flexores e o nervo mediano.

Nesse contexto, pode-se definir a STC como a compressão do nervo mediano a nível do punho, sendo o acometimento no túnel do carpo, por fatores como proliferação tenossinovial, anormalidades da articulação do pulso, presença de tumor ou anomalia muscular, ocasionando assim aumento pressórico no túnel e consequentemente, a sintomatologia clássica.

Epidemiologia

De acordo com 668 casos estudados como base para tal descrição, constatou-se que alguns fatores se colocam como determinantes para a incidência da STC. A prevalência é alta no sexto feminino em relação ao sexo masculino; além disso é importante ressaltar que no sexo feminino a faixa com maior número de casos foi a de 31 a 60 anos, sendo o pico entre 41 e 50 anos, enquanto nos pacientes do sexo masculino a faixa mais acometida foi a de 20 a 80 anos; a STC é rara na infância, bem como até a segunda década de vida.

No caso de pacientes que atuam na área da saúde, há maior acometimento nas áreas de ortopedia (34,6%) e reumatologia (22,9%). Não há correlação relevante entre desenvolvimento da síndrome e a ocorrência de fraturas prévias.

Fisiopatologia

A sintomatologia da síndrome em questão ocorre devido a dois principais mecanismos: a alteração reversível rápida das fibras nervosas e a anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas. A primeira se refere à isquemia, e consiste num processo fisiológico no qual não se constata alterações na condução nervosa, uma vez que não há dano estrutural do nervo; já a segunda se desenvolve a partir do aumento da pressão abaixo do retináculo flexor, podendo ocorrer lentificação focal por desmielinização localizada, para-nodal ou segmentar, podendo também ocorrer degeneração axonal.

Quadro clínico  

De acordo com as respectivas sintomatologias, os pacientes podem ser classificados em três grupos:

  • sintomatologia leve intermitente
  • sintomatologia persistente
  • STC (síndrome do túnel do carpo) grave.

A primeira categoria é apresentada por queixa de dor e parestesia, predominantemente noturna, na área de representação do nervo mediano, já supracitado. Sintomas diurnos estão comumente associados à trabalhos manuais, sendo a normalidade facilmente alcançada por mudança de postura ou movimentação das mãos.

O exame neurológico é normal. Testes de Tinel e Phalen podem testar positivos, sendo o primeiro controverso, e afirmativo em 63% dos casos, e o segundo mais preciso para o diagnóstico. Exame de condução nervosa pode estar normal ou revelar lentificação, havendo baixa concordância entre sintomas e alterações eletrofisiológicas.

Já no segundo grupo, déficit sensitivo e motor, perda da habilidade manual, habitualmente denominada como déficit de pinçamento, e lentificação evidente do nervo mediano no carpo são achados típicos do quadro. Dor do tipo queimação, dormência acentuada, edema e congestão da mão podem ser sintomas queixados pelo paciente. Tinel e Phalen positivos.

Vale ressaltar que a melhora dos sintomas, como apresentado pela primeira categoria, mostra-se prolongada. Os achados clínicos independem do tempo de compressão, e sim do grau da lesão nervosa. Por fim, a forma grave da síndrome exibe acentuada perda sensitiva, déficit funcional grave e atrofia tenar e epidérmica. O quadro pode ser, ainda, categorizado em agudo, desenvolvido após um trauma como uma fratura distal do rádio, ou idiopática, mais comum, acomete principalmente mulheres na faixa etária de 40 a 60 anos e que apresentam sintomas bilaterais.

Diagnóstico

Primeiramente, como citado, realizam-se os testes eletrofisiológicos, que incluem estudos de condução nervosa sensorial e motora e estudos eletromiográficos. Tais verificações diagnósticas têm demonstrado um alto grau de sensibilidade e especificidade na avaliação da síndrome do túnel do carpo, além de auxiliar na identificação de  condições neuropáticas alternativas ou sobrepostas que possam mimetizar o quadro, como radiculopatia cervical, plexopatia braquial e neuropatia proximal do nervo mediano. Uma latência sensorial maior que 3,5 milissegundos ou uma latência motora maior que 4,5 milissegundos são considerados achados anormais.

Após realizados, a investigação pode ser prosseguida por exames de imagem, com a finalidade de ponderar fraturas prévias, deformidades ósseas, tumorações locais ou doenças articulares e ósseas que possam justificar a sintomatologia apresentada. Pacientes com STC unilateral com duração prolongada, grave e fora dos padrões epidemiológicos usuais devem, rotineiramente ser investigados através de tais análises.

Exames para investigação de doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, hipotiroidismo, gota e artrite reumatoide, além da avaliação de neuropatia urêmica, decorrente de uma insuficiência renal crônica, por meio da eletroforese de proteínas, biópsia tecidual para amilóide ou exame do líquido cefalorraquidiano, também fazem parte da propedêutica indicada. Fatores pessoais e ocupacionais, apesar de controversos como causa ou piora da patologia adscrita, quando pertinentes, devem ser avaliados e investigados na anamnese médica.

Tratamento

O tratamento da SCT clássica, apresentada sem doença sistêmica ou causas secundárias que tenham predisposto o caso, como deformidades ósseas, se dá a partir do momento em que a sintomatologia referida interfere nas atividades diárias do paciente. Tratamento conservador, de forma inicial, com talas não compressivas, modificação de atividades e fatores predisponentes, imobilização, além do uso de medicações analgésicas, é prescrito. Injeção local de corticosteróides deve ser realizada em casos selecionados e repetidos no máximo três vezes com 3-6 semanas de intervalo.

Uso de placebo, diurético, tenoxicam e prednisolona (20mg/dia) é descrito na literatura como terapêutica em casos leves, sendo ineficazes, no entanto, para alívio sintomático de curto prazo em certos pacientes. Deve-se destacar que a intervenção sobre os fatores não fixos (edema, obesidade, gravidez), e doenças associadas passíveis de tratamento para melhora, são imprescindíveis para resposta e desfecho do caso.  A abordagem cirúrgica, benefício a longo prazo, é indicada e reservada para circunstâncias mais graves, após o tratamento conservador ineficaz ou quando paciente descreve a dor como intolerável, parestesia constante e déficit motor, mesmo na disfunção leve intermitente/persistente.

Além da liberação do ligamento transverso do carpo – sendo realizada apenas quando houver visualização adequada – pode ser feita tenossinovectomia com exploração do canal carpiano e a cirurgia endoscópica; a neurólise é controversa e cada vez menos indicada, utilizada, então, para casos graves com déficit sensitivo persistente e atrofia. Complicações transitórias na forma de parestesias são mais comuns na endoscópica e cicatriz álgica mais comum na aberta. Risco equivalente de infecção em ambos os procedimentos. Contra-indicação à endoscopia na suspeita de massa no canal carpal, artrite reumatóide, cirurgia prévia, neuropatia ulnar concomitante no pulso ou tenossinovite grave.

Autores, revisores e orientadores:

Autoras : Caroline Marinho Simião e  Letícia Costa de Oliveira – @lanatofaminasbh

Revisora: Maria Eduarda Galhardo Cabral

Orientador: André Maurício Borges de Carvalho

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