Gastroenterologia

Resumo: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) | Ligas

Resumo: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) | Ligas

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LAGEH

10 minhá 48 dias

Também conhecida como DRGE, a doença do refluxo gastroesofágico é uma patologia digestiva crônica resultante do retorno do conteúdo estomacal ou gastroduodenal para o esôfago e/ou outros órgãos, ocasionando quadro sintomatológico característico, principalmente, de episódios de pirose e regurgitação, embora também possa apresentar sintomas extra esofágicos.

A lesão da mucosa esofágica não ocorre em todos os pacientes, mas quando achado na endoscopia digestiva alta, se apresenta como erosões (extensões com depósito de fibrina). A ausência e a presença dessas erosões, permite categorizar a DRGE como não erosiva e erosiva, respectivamente.

Epidemiologia

A DRGE tem uma prevalência mundial estimada de 8 a 33%, afetando cerca de 12% a 20% dos brasileiros. Desse modo, a DRGE é uma afecção que precisa de atenção por estar comumente presente nos consultórios gastroenterológicos e por ser um motivo de impacto na qualidade de vida de muitos pacientes.

Alguns fatores de risco já foram evidenciados, entre eles estão inclusos o  tabagismo, ingestão de comidas ácidas e gordurosas, sedentarismo, determinados fármacos, obesidade e infecção por H. Pylori. Apesar de acometer todas as faixas etárias, foi visto que o índice de complicações aumenta conforme a idade.

Além disso, ainda que não tenha uma relação esclarecida na literatura, estudos mostram que quase  metade das mulheres apresentam DRGE na América do Sul e no Oriente Médio em relação aos homens.

Fisiopatologia

Em condições habituais, o refluxo gastroesofágico é um processo fisiológico, de curta duração que acontece, sobretudo, no período prandial e, diferentemente da DRGE, não leva a um quadro sintomático. Esse cenário, no entanto, só é possível por conta  do funcionamento adequado dos mecanismos de defesa esofagianos, contrabalanceando os  efeitos de agressão a sua mucosa tecidual. Quando há um desequilíbrio nessa equação, seja aumentando os efeitos nocivos ou reprimindo os mecanismos “anti-refluxo” e provocando sintomas, instala-se a DRGE. 

Esfíncter esofagiano inferior

O esôfago é um tubo muscular oco responsável por transportar o alimento da boca até o estômago. Nele, existem 2 esfíncteres, o esfíncter esofagiano superior (proximal) e o esofagiano inferior (distal)  que fica no hiato diafragmático. Em estado de repouso, o esfíncter esofagiano inferior (EEI) permanece contraído, criando uma diferença de pressão com o ambiente intra-abdominal e impedindo o retorno do alimento. Durante a digestão, esse esfíncter relaxa temporariamente para permitir a chegada do alimento ao estômago. Acredita-se que parte da fisiopatologia da DRGE está ligada com o relaxamento sem relação com o curso da deglutição (relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior), com uma alteração do gradiente de pressão  ou com uma disfunção do EEI.

Existem diversas causas que levam ao aumento da pressão intra-abdominal, entre elas, as que têm relação com a patogênese da DRGE são a gravidez, obesidade e o prolongamento do esvaziamento gástrico, mediado pelo óxido nítrico, CCK e o peptídeo intestinal vasoativo. O retardo desse processo implica no aumento da quantidade de conteúdo ácido e do tempo de distensão gástrica. 

Ainda há  a barreira anatômica do refluxo gastroesofágico formada pelo ângulo de his, um ângulo agudo que aumenta a distância entre o fundo gástrico e o esôfago, o ligamento frênico-diafragmático  que impede que a pressão intratorácica seja negativa e pelo esfíncter esofagiano inferior que fica na transição esofago-gástrica. A hérnia hiatal é uma dilatação do estômago que invade o espaço diafragmático, alterando a biomecânica dessas estruturas protetivas e aumentando a exposição do conteúdo ácido ao epitélio esofágico. Atualmente, essa afecção é a mais bem correlacionada com a DRGE, sendo vista em mais de 90% dos pacientes portadores de esofagite erosiva.

Depuração esofágica

A depuração intraluminal, também definida como “clearing” ou clareamento, começa na boca com a produção da saliva. Sua composição química possui bicarbonato que neutraliza o ácido do epitélio esofagiano. Junto a ele, há o movimento mecânico de propulsão, o peristaltismo, que além de conduzir o alimento reduz o tempo de contato do conteúdo estomacal com o esôfago. Logo, alterações na motilidade esofágica como a síndrome de CREST ou diminuição da produção salivar podem comprometer a depuração esofágica e consequentemente agravar o risco de doença do refluxo.

Mucosa esofágica 

O epitélio esofágico está em contato direto com o conteúdo ácido que reflui. Por isso, ele apresenta mecanismos que atuam de forma a minimizar e controlar esses danos. O primeiro deles é a defesa do próprio epitélio esofágico: liberação de  bicarbonato a fim de neutralizar o ácido; a  junção intracelular que impede o conteúdo ácido de atravessar para a o interior da célula; e a presença de transportadores iônicos (Na+\H+) que atuam como medidores de pH intracelular, expulsando os íons H + quando o pH  se encontra baixo. Ainda há a defesa pré-epitelial feita pela saliva, citada anteriormente, e a pós epitelial, feita pela liberação de bicarbonato pelos capilares sanguíneos. No entanto, quando a agressão ao epitélio é muito alta (estima-se que a partir de pH 4) as junções intracelulares são desfeitas, o que resulta no aumento da permeabilidade e, em alguns casos, na formação de  lesões erosivas.

Quadro clínico da DRGE

O quadro clínico do paciente com DRGE é basicamente representado pelas manifestações clínicas relatadas na anamnese, normalmente não apresentando alterações no exame físico.

As manifestações clínicas da Doença do Refluxo Gastroesofágico dividem-se em três grupos: típicas, atípicas e sinais de alarme.

As manifestações típicas da doença incluem pirose – sensação de queimação em localização epigástrica e, às vezes, retroesternal – e regurgitação – sensação de retorno de conteúdo ácido estomacal.

As manifestações atípicas da doença decorrem do contato do conteúdo ácido com estruturas adjacentes ao esôfago ou por reflexo vagal, incluindo dor retroesternal não cardíaca, globus faríngeo – sensação de “bola na garganta” –, rouquidão, tosse, bronquite, sinusite, faringite e pigarro.

Os sinais de alerta indicam a necessidade de investigação mais apurada, incluindo odinofagia, disfagia, hemorragia gastrointestinal, anemia, emagrecimento, disfagia e vômitos recorrentes.

Além das manifestações clínicas, é preciso atentar-se para as complicações do refluxo gastroesofágico no quadro clínico.

Esofagite: consiste na inflamação da mucosa esofágica, que está relacionada a sinais e sintomas característicos da DRGE, porém mais graves.

Imagem de irritação no esôfago causada pela DRGE. Fonte: https://www.msdmanuals.com/

Esôfago de Barret: consiste na alteração metaplásica no revestimento do esôfago tubular distal, ocorrendo a substituição do epitélio escamoso pelo colunar em decorrência do contato constante com o conteúdo ácido estomacal.

Imagem demonstrando a transição entre o epitélio escamoso
e o colunar no esôfago distal. Fonte: https://endoscopiaterapeutica.com.br/quiz/8304/

Estenose Péptica: complicação comum que consiste no encurtamento e perda da conformidade do lúmen tubular esofágico em decorrência da fibrose e cicatrização causada pela inflamação secundária à exposição ao conteúdo ácido gástrico.

Diagnóstico da DRGE

O diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico é fundamentado nos achados de uma história clínica bem detalhada, explorando os sintomas, intensidade, frequência, fatores associados e evolução. Caso o paciente relate sintomas típicos mais de duas vezes por semana, em um período de quatro a oito semanas, pode-se estabelecer o diagnóstico presuntivo de DRGE.

Quando se faz necessário exames para confirmar o diagnóstico, são três normalmente solicitados:

  1. pHmetria Prolongada: exame padrão ouro para diagnóstico de DRGE, que consiste na inserção de um cateter do nariz ao esôfago que registra os refluxos de conteúdo ácido durante 24 horas, quantificando a intensidade de exposição da mucosa.
  2. Endoscopia Digestiva Alta (EDA): consiste na inserção do endoscópio, tubo que conta com uma câmera para observação, pela laringe, e análise de toda a mucosa esofágica, avaliando a presença e gravidade de manifestações e complicações.
  3. Manometria Esofágica: exame que consiste na inserção de um cateter do nariz ao esôfago e administração de pequenos goles de água, permitindo a análise da pressão, força e padrão das contrações musculares esofágicas e o estudo do funcionamento do esôfago.

Tratamento da DRGE

O tratamento da DRGE pode ser clínico (farmacológico ou não farmacológico) ou cirúrgico.

O tratamento clínico não farmacológico é baseado na mudança de estilo de vida, que consiste em evitar alimentos e bebidas, como álcool, pimenta e café, evitar refeições próximas à hora de dormir e elevar a cabeceira da cama. Além disso, em casos de obesidade, recomenda-se também a perda de peso.

O tratamento clínico farmacológico consiste na administração dos seguintes fármacos:

Por último, no caso do tratamento cirúrgico, é realizada a confecção de uma válvula antirrefluxo, porém só é recomendado para paciente intolerantes de IBP, que necessitam de medicação ininterrupta ou nas formas complicadas da doença.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) : Laís Moreira Lisboa Dórea

Autor(a): Luísa Fernandes de Barros Socorro

Revisor(a): Ana Rafaela Soares do Vale

Orientador(a): Jorge Guedes

Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Bahia (LAGEH)

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Referências:

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