Autor(a) : Glória Coelho Barros
Revisor(a): Gabriel Martins
Nogueira
Orientador(a): Drª Bárbara Maria
Oliveira de Souza
Liga: Liga Acadêmica de Nefrologia (LANEF)
Definição
A hemodiálise (HD) é uma terapia de substituição renal (TSR), assim como a diálise peritoneal (DP) e o transplante renal. Tem como função remover solutos desnecessários e tóxicos das pessoas que possuem síndromes urêmicas e que, por consequência, cursam com desequilíbrio hidroeletrolítico e acidose metabólica. Ela é composta por um mecanismo de circulação extracorpórea, no qual o sangue, ao passar pela membrana do dialisador, é filtrado. Após esse processo de filtração, o sangue é reinfundido no paciente.
Indicações de diálise
Existem
2 tipos de indicações para iniciar uma TSR, as de urgência e as eletivas.
As condições clínicas que
indicam a diálise de forma urgente são a hiperpotassemia, a hipervolemia
refratárias às medidas clínicas prévias, os sinais e sintomas urêmicos e a
pericardite. A hiperpotassemia deve estar embasada tanto em exames
laboratoriais quanto em análises circunstanciais para gerar essa elevação de
potássio, deve-se avaliar o quadro clínico do paciente como um todo, para
determinar de forma assertiva se a diálise é indicada ou se ainda é possível
adotar medidas conservadoras. Por exemplo, pacientes que possuem uma alta
concentração de potássio, mas sem orientação nutricional, podem adotar medidas
como: beta-agonistas, resina de troca, diuréticos e a própria orientação
nutricional, para tentar controlar os valores elevados de potássio.
A hipervolemia é
indicação de início imediato para a diálise. O uso de ultrafiltração (UF) na
diálise reverte os sintomas de hipervolemia. Quando os pacientes apresentam
sintomas leves, como desconforto em decúbito, medidas mais conservadoras como
aumento da dose de diurético ou melhor controle da pressão arterial,
geralmente, são suficientes.
Os sinais e sintomas urêmicos
caracterizam a falência funcional renal e são eles: desorientação, redução do
nível de consciência, soluções persistentes, anorexia, náuseas e vômitos. Além
de serem indicativos de início urgente da diálise, estão associados a outras
complicações provavelmente fatais, como hiperpotassemia, pericardite e
complicações hemorrágicas.
A pericardite urêmica é
considerada uma indicação urgente por conta de seu risco de desenvolvimento de
derrame pericárdico e tamponamento cardíaco, posteriormente. Essa complicação
aparece na fase terminal da doença renal e, portanto, quando já existem
indicações prévias para iniciar a diálise. Os sinais e sintomas envolvidos são:
desconforto precordial e pode ser acompanhado por febre. O diagnóstico clínico
deve ser feito pela ausculta do atrito pericárdico. Já o diagnóstico
diferencial para outros tipos de pericardite é observado com a não elevação do
segmento ST no ECG. Ele é revertido rapidamente após início da diálise e para
evitar maior acúmulo de sangue no espaço pericárdico é necessário evitar uso de
heparina na HD.
As indicações eletivas são
controversas, pois um estudo IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) em
2010, mostrou que não existem benefícios ao se iniciar um tratamento dialítico
precocemente. Existem 3 critérios que pautam a decisão de iniciar a diálise: a
impossibilidade de manejo clínico das alterações metabólicas e da volemia, a
presença de sinais e sintomas urêmicos que indicam falência renal e a
deterioração do estado nutricional.
Esses indicativos ocorrem, geralmente, com a TFG entre 10 mL/min/1,73 m² e 5
mL/min/1,73 m².
Mesmo existindo essas indicações
para quando deve ser iniciado o tratamento dialítico, o tipo de diálise a ser
realizada, seja hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP), fica a cargo do
paciente.
Acessos
A fístula arteriovenosa com
vasos nativos (FAV) é o acesso padrão-ouro. É realizada geralmente através da
artéria radial e da veia cefálica. Os critérios de indicação são creatinina
sérica > 4,0 mg/dL e TFG < 25 mL/min. O USG com Doppler é
um excelente guia e avaliador das condições dos vasos. É preferível fazer
primeiro uma fístula mais distal, como entre a artéria radial e veia cefálica,
pois preserva os vasos mais proximais para futuras fístulas. Metade das FAVs
com vasos nativos demanda segunda intervenção (por conta de falência primária
ou estenose) e precisam de um tempo de maturação.
Outra opção é a fístula com politetrafluoretileno
(PTFE). Ela deve ser feita quando a veia está inadequada para a realização de
fístula. Nesse processo, opta-se por utilizar enxerto (geralmente feito de PTFE,
pois possui resistência a infecções). Além disso, por permitir a retirada de
trombos, é a opção mais adequada para pacientes com trombofílicos. Ainda, é
ideal para hemodiálises de urgência, pois não é necessário esperar a maturação
da fístula; contudo, ela dura menos tempo do que a fístula de vasos nativos.
O terceiro tipo de acesso são os
cateteres venosos de longa duração. São excelentes acessos temporários, feitos
enquanto o FAV está em maturação. Têm duplo lúmen (arterial e venoso), eles são
mais longos, maleáveis e com cuff (este material estimula a formação de
fibrose, no subcutâneo, protegendo contra microorganismos, portanto, os com cuff tem menor risco de infecção). A preferência pelo
lado direito se deve ao melhor fluxo e facilidade técnica. A veia jugular é
preferível a veia subclávia, esta tem maior risco de estenose e possível
inutilização do membro superior ipsilateral e prejudicando futura realização da
fístula. Os cateteres nas veias femorais têm risco de trombose venosa, se
transformando em dificuldades técnicas na realização de transplante renal. São indicados
para: idosos, pacientes com baixa expectativa de vida, pacientes sem acesso
vascular definido ou com perspectiva de transplante em curto prazo.
Preparos
O encaminhamento ao nefrologista
para preparo da TSR deve ser feito quando a TFG do paciente for inferior a 30
mL/min. Isso foi decidido em decorrência de vários fatores, como as menores
taxas de mortalidade inicial, morbidade hospitalar, dias de hospitalização,
transplante renal e custo do tratamento. Alguns prenúncios inequívocos de
diálise são manifestações clínicas da uremia (síndrome urêmica) e TFG <
10 ou 15 mL/min. O início da TSR pode variar com o nível da TFG de acordo com a
presença ou não de comorbidades, como diabetes mellitus, insuficiência cardíaca
congestiva e sinais de desnutrição proteico-energética. É incerto se o início
precoce desses pacientes com comorbidades realmente é efetivo.
Esclarecimentos devem ser feitos
para os pacientes e seus familiares na chegada ao nefrologista. É preciso conversar
sobre o diagnóstico, prognóstico e tratamento, levando em consideração a idade
do paciente e as comorbidades que ele apresenta. Tal atitude melhora a
qualidade de vida dos pacientes, fortalece o vínculo entre o médico e os
enfermos e maximiza as oportunidades terapêuticas.
FAV com vasos nativos é o acesso
mais indicado para HD demanda ser instalado de 3 a 6 meses antes do início da
TSR (TFG ~ 20 mL/min). Deve-se evitar a realização de cateteres centrais e
limitar punções venosas periféricas para poupar território vascular.
A segunda opção de acesso para
HD é a realização da fístula com prótese de politetrafluoretileno (PTFE), é
feito 1 mês antes da HD, tem sobrevida menor que a FAV de vasos nativos e é
pouco utilizada no meio médico.
Membrana semipermeável sintética
responsável pela filtração do sangue, mas não supre as atividades endócrinas ou
metabólicas, então é necessário realizar suplementação, por exemplo com ferro e
eritropoietina sintética
Princípios de troca em
diálise
O processo de retirada de
solutos e solventes em excesso do paciente é feito por processos físicos
simples. As membranas usadas na HD têm porosidade variável, permitindo a
passagem tanto do solvente quanto do soluto. Existem 3 principais trocas, que podem
estar sozinhas ou agrupadas dependendo do tipo de HD que for escolhida, a
difusão, a convecção e a adsorção.
Nos filtros empregados na HD, as
duas soluções (sangue e solução dialítica) separadas por uma membrana
semipermeável, esta permite um movimento bidirecional, o sentido de cada
movimento das partículas é determinado pelo seu gradiente de concentração,
caracterizando um movimento passivo das moléculas, portanto, o sentido será do
compartimento com maior concentração para o de menor, até que seja obtido um
equilíbrio entre as concentrações. Este movimento é classificado como difusão.
A difusão é o movimento de
solutos causado pela diferença de concentração (tamanho, forma, natureza
elétrica das partículas, temperatura, área e porosidade da membrana também
podem influenciar). Se algum soluto precisar ser retirado do sangue, sua
concentração no dialisato precisa ser menor; caso não seja necessário retirá-lo
do sangue, sua concentração no dialisato deve ser semelhante; caso seja preciso
adicionar esse soluto ao sangue, a concentração na solução dialítica deve ser
maior.
Enquanto, a difusão é o
movimento do soluto, a convecção é o movimento do solvente, também dependente
do gradiente de concentração. Esse movimento do solvente consegue levar alguns
solutos, e as membranas da HD permitem esse fenômeno que é conhecido como
efeito de grada do solvente. Outro fator, além do gradiente de concentração,
que também contribui para o movimento convectivo é a diferença de pressão
hidráulica. A convecção é especialmente importante em 2 modalidades de HD, a
hemofiltração (onde a depuração se dá de forma exclusiva pela convecção) e a
hemodiafiltração (é um método híbrido entre de depuração entre a difusão e a
convecção).
De forma geral, denomina-se
diálise como o processo que predomina a difusão e ultrafiltração o processo que
predomina convecção, mas convencionou-se de que diálise seria o nome dessa
terapia de substituição renal.
Por último, a adsorção é outro mecanismo de retirada de
soluto pelos filtros de HD. Ele ocorre quando o sangue entre em contato com a
superfície não biológica das membranas e ocorre uma aposição de macromoléculas
(principalmente proteínas) na superfície dessa membrana. É um fenômeno
autolimitado, pois a medida que as proteínas se ligam a essa membrana, formam
um filme biológico que impede que outras moléculas se liguem, tendo pouca
relevância para a HD.
Água utilizada na HD
É estimado que sejam usados 360
litros de água por semana. O tratamento da água usada na diálise não é o mesmo
da que consumimos, pois algumas substâncias dessa última são tóxicas para os
pacientes de HD, podendo causar anemia, encefalopatia, osteomalácia, hemólise e
fluorose.Os microorganismos e seus produtos podem gerar consequências
para esses pacientes, ativando o sistema imune deles e prolongando um estado de
inflamação crônica subclínica.Logo, são usados métodos específicos para
purificar a água usada na HD, como filtro de areia, carvão ativado, sistema de
remoção de íons e osmose reversa.
Materiais e equipamentos
A solução dialítica é feita
continuamente durante a sessão, por um sistema de mistura proporcional. O
tampão usado na HD é o bicarbonato, mas isso se torna um problema em soluções
com altas concentrações de cálcio e magnésio, pois esses três juntos podem gerar
precipitados. É por isso que a solução da HD tem duas frações separadas, uma
básica, com bicarbonato, e outra ácida, com os outros solutos. Durante a sessão
de HD, essas duas frações são aspiradas e misturadas na água, formando uma
solução mais diluída. As concentrações dos íons utilizados têm faixas de
segurança para evitar efeitos adversos, como náuseas, vômitos, cãibras,
cefaleia, hipotensão e síndrome do desequilíbrio. Essas concentrações devem ser
individualizadas, dependendo dos níveis de cada paciente.
O dialisador é formado por 2 compartimentos,
um para o sangue e outro para a solução dialítica, que são separados por uma
membrana semipermeável. Em um dos compartimentos, flui o sangue em um sentido,
enquanto no outro compartimento flui a solução dialítica em sentido contrário
ao do sangue, isso categoriza um movimento de contracorrente. A diferença de
concentração e pressão favorece as trocas entre sangue e dialisato. Esses
dialisadores são formados por milhares de fibras capilares dispostas
paralelamente e formam uma superfície interna. Essas fibras ficam separadas
para garantir um espaço onde a solução dialítica pode fluir. As características
funcionais do dialisador são determinadas por: sua capacidade convectiva (Kuf),
sua capacidade difusiva (avaliada pelo seu clearance) e sua permeabilidade de
suas membranas aos solutos de maior peso molecular (KoA).
As membranas são classificadas
pela sua permeabilidade e são feitas de material sintético (polissulfona,
poliacrilonitrila, poliamida ou policarbonato) ou celulose modificada (acetato,
diacetato ou triacetato de celulose).
O anticoagulante tem como função
prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorpóreo, induzindo elevado
grau de trombogenicidade.O risco de coagulação é potencializado por hematócrito
alto, taxa elevada de ultrafiltração, transfusão de hemoderivados durante a HD
e reduções do fluxo sanguíneo pelo circuito. A heparina não fracionada é o
anticoagulante mais utilizado. Em pacientes com risco ativo de sangramento, pode-se
usar a técnica de HD sem anticoagulante, com lavagem de circuito extracorpóreo
com soro fisiológico (100mL a cada 30 minutos), sendo necessário adicionar o
volume infundido na taxa de filtração.
Esquemas
Existem diversos esquemas
diferentes que devem ser escolhidos em conjunto com o paciente. A grande
maioria dos pacientes realiza sua HD dentro dos hospitais, obedecendo uma
prescrição fixa de frequência e duração das sessões. Porém, uma minoria faz
dentro de sua casa, tendo uma maior flexibilidade para programar as sessões
segundo sua conveniência. Apesar da versão domiciliar de HD oferecer uma melhor
qualidade, tem limitantes como custo e execução, mas mesmo assim essa
modalidade vem crescendo, principalmente entre os pacientes que necessitam ser
dialisados com mais frequência.
A HD diária de curta duração conta
com 6 sessões semanais (exceto aos domingos), com duração de duas a três horas,
e está associada ao melhor controle da pressão arterial, reversão da
hipertrofia ventricular esquerda, redução do índice de resistência à
eritropoetina, melhor controle da hiperfosfatemia, melhor controle da
fosfatemia e melhor qualidade de vida.
Na HD noturna prolongada apresenta
3 benefícios: diálise domiciliar, diária e longa duração. Seu esquema típico varia de 5 a 6 sessões
semanais de 8 horas por noite, com fluxo de sangue e solução de diálise mais
lentos do que na HD convencional. Segundo alguns estudos observacionais, os
níveis de escórias nitrogenadas ficaram mais próximas ao normal, melhorou a
anemia, controlou a pressão arterial, melhorou os parâmetros nutricionais e
normalizou a fosfatemia.
Já na hemodiafiltração o dialisador
tem sempre permeabilidade alta e a depuração do sangue se dá por difusão e
convecção. A convecção é responsável por grande parte de remoção das toxinas,
principalmente aquelas de maior peso molecular. Tem custo elevado e capacidade
limitada de remoção de toxinas urêmicas por conta do baixo volume de troca.
Adequações hemodialíticas
Os pacientes podem ter função
renal residual, que vai decaindo entre 3 a 6 meses, enquanto a diálise vai
sendo feita. Portanto, é importante avaliar constantemente a função renal de
pacientes que estão realizando essa TSR.
Segundo um estudo clínico
prospectivo do National Dialysis Study (NCDS) da evolução dos pacientes,
foi observado que quanto menor as taxas de redução da concentração de ureia
durante as sessões dialíticas maior era o risco de mortalidade, por isso foi
desenvolvido o conceito de avaliação da cinética da ureia. Esta baseava-se em 3
variáveis: K (taxa de depuração da ureia), t (duração da sessão dialítica) e V
(volume de distribuição da ureia), que geram a fórmula Kt/V. Esta expressa
quantas vezes o volume de distribuição da ureia foi depurado, logo se o Kt/V de
um paciente for 1,5, isso quer dizer que a depuração foi de uma vez e meia o
volume de distribuição. Esse entendimento de que o sangue foi depurado mais de
uma vez o seu próprio volume, é importante pois quando o paciente está sendo
dialisado, o sangue recém depurado volta para ele se misturando com o sangue
que ainda não foi depurado.
Daugirdas atualizou esse cálculo
da cinética da ureia, baseando-se na na taxa de redução de ureia. O percentual
de redução de ureia (PRU) é definido como PRU = (1-R) x 100, sendo que R
equivale a ureia pós-HD / ureia pré-HD, sendo uma medida direta da efetividade
do tratamento dialítico, ou seja, quanto maior for seu decaimento plasmático,
mais eficaz é a diálise.
É possível relacionar essas duas
fórmulas: Kt/V = -ln (R – 0,008 x t), sendo que t é a duração da sessão em
horas. É necessário incluir o 0,008, pois sabe-se que a taxa de geração de
ureia eleva-se, aproximadamente, 0,8% por hora.
