Definição e Epidemiologia
A hepatite C é uma doença viral na qual o fígado é primariamente acometido em um quadro de inflamação aguda. O agente etiológico é um flavivírus do gênero hepacivirus, um vírus envelopado que contém RNA de fita simples e polaridade positiva.
De acordo com o boletim epidemiológico do Ministério da Saúde, disponibilizado em julho de 2019, o vírus da hepatite C é o que mais mata entre as hepatites.
Atualmente, conhece-se seis genótipos do vírus da hepatite C. O genótipo 1 é o mais prevalente no mundo, o qual acomete 46% dos infectados pelo HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%). Esse plano de fundo se repete no Brasil.
A incidência dessa enfermidade ainda é alta – 22.747 novos casos em 2019 no Brasil – devido à inexistência de vacinas e presença de subnotificações, uma vez que é, geralmente, uma doença silenciosa. No ano de 2015 houve um drástico aumento na taxa de contaminados, isso porque deve ser considerada a mudança na notificação de casos de hepatite C: os casos, que previamente eram notificados com dois marcadores reagentes (anti- HCV e HCV-RNA), passaram a ser notificados com apenas um deles. Com isso, foi possível observar uma tendência de elevação na taxa de detecção em todas as regiões do país a partir de 2015, quando a definição de caso se tornou mais sensível.
A maior taxa de incidência, por sexo, são os homens e idosos (em ambos os sexos) na faixa etária de 55 a 59 anos. Entre os casos com anti-HCV ou HCV-RNA reagentes, em 2018, a taxa de detecção da região Sul foi a maior, com 26,8 casos para cada 100 mil habitantes, seguida pelo Sudeste. Por fim, os grupos mais vulneráveis à infecção são usuários de drogas, privados de liberdade, pessoas submetidas a hemodiálise e pessoas contaminas pelo HIV (Sinan).
Fisiopatologia
O patógeno é transmitido através da exposição percutânea direta ao sangue, por meio de transfusão sanguínea, utilização de seringas contaminadas e transplante de tecido e órgãos, inclusive, além da transmissão sexual – porém com frequência inferior se comparada à infecção pelo HBV. Há o risco de transmissão vertical de mãe para filho e aquelas gestantes que possuem altas cargas virais ou coinfecção pelo HIV transmitem com mais frequência o HCV. Vale ressaltar, contudo, que não há risco de transmissão associado ao aleitamento materno.
O vírus da hepatite C (HCV) possui diversidade genômica, com predomínio de diferentes genótipos (clades). Ele sofre variação de sequência durante as infecções crônicas, cuja complexidade viral é denominada de “quasispécies”. Vale frisar que essa diversidade genética não está correlacionada com diferenças de manifestações clínicas, mas há diferenças na resposta à terapia antiviral de acordo com o genótipo do vírus.
Os vírions maduros acumulam-se no interior das cisternas do retículo endoplasmático.
Quadro Clínico e Diagnóstico
Em geral, os infectados são assintomáticos ou apresentam sintomas clinicamente leves (10 a 20% somente sintomas inespecíficos, tais como: anorexia, mal-estar e dor abdominal). A hospitalização é rara e ocorre icterícia em menos de 25% dos casos. Além disso, observa-se uma elevação mínima a moderada das enzimas hepáticas.
A maioria dos pacientes (70 a 85%) com HCV desenvolvem hepatite crônica e, em média, 30% correm o risco de evoluir para hepatite ativa crônica e cirrose, uma vez que a agressão crônica pode provocar focos de fibrose, o que leva ao quadro de cirrose. A infecção crônica pelo vírus da hepatite C, por sua vez, também é considerada fator etiológico no carcinoma hepatocelular (CHC) de 5 a 25% dos casos (décadas mais tarde). Portanto, é possível que o vírus da hepatite C atue de modo indireto no desenvolvimento de CHC.
Cerca de 40% dos casos de hepatopatia crônica estão relacionados com o HCV. A hepatopatia de estágio terminal associada ao HCV constitui a indicação mais frequente para o transplante de fígado em adultos.
No que tange ao diagnóstico, o período de incubação do HCV é, em média, de 6 a 7 semanas. O tempo médio entre a exposição e a soroconversão é de 8 a 9 semanas, e cerca de 90% dos pacientes são anti-HCV positivos em 5 meses.
Testes estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) para diagnóstico de infecção pelo HCV. Há o sistema de detecção PCR (com detecção do RNA do HCV) e Sorologia (ELISA). Os ensaios imunoenzimáticos (ELISA) detectam a presença de anticorpos anti-HCV, contudo, não são capazes de determinar a fase da doença: aguda, crônica ou erradicada – a avaliação histológica mostra-se uma saída ao revelar sinais de hepatite ativa crônica, em particular naqueles cuja doença é adquirida em consequência de transfusão.
Os anticorpos podem ser detectados entre 50 a 70% dos pacientes no início dos sintomas, enquanto em outros pacientes o surgimento de anticorpos pode levar 3 a 6 semanas. Os anticorpos são direcionados contra o núcleo, o envelope e proteínas NS3 e NS4. Os ensaios baseados nos ácidos nucleicos (transcrição reversa, por exemplo, reação em cadeia da polimerase (RT-PCR)), por sua vez, detectam a presença de RNA do HCV circulante e mostram-se úteis para a monitoração de pacientes submetidos a terapia antiviral. Os ensaios dos ácidos nucleicos também são utilizados para genotipagem dos HCV isolados.
É possível a coinfecção oculta pelo HBV em pacientes com hepatopatia crônica pelo HCV, em cerca de 33% dos casos. O termo oculto se deve à carência de HBsAg detectável, porém o DNA do HBV pode ser identificado em amostras de fígado ou soro. Estas infecções não reveladas pelo HBV podem ser clinicamente importantes.
Tratamento
O tratamento medicamentoso para hepatite C é disponibilizado pelo SUS:
Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite C aguda e crônica são teratogênicos ou não possuem dados que comprovem segurança na gestação; logo, são contraindicados durante esse período e gravidez deve ser evitada durante todo o tratamento e até os seis meses seguintes ao término deste. Se confirmada a gestação, o tratamento deverá ser suspenso.
Em casos de pacientes coinfectados com HIV e HCV, é aconselhável iniciar, primeiramente, o tratamento para HIV e, ao atingir a supressão viral, começar o tratamento para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão grave (contagem de LT-CD4+ < 200 células/ mm³). Para os demais, o tratamento da hepatite C, antes da introdução da terapia antirretroviral (TARV), poderá ser considerado em casos excepcionais e por indicação médica.
Interferon e ribavirina (atua no bloqueio da cobertura do RNAm viral) são medicações distribuídas gratuitamente pelo SUS. A problemática está em provocarem efeitos adversos como dores no corpo, náuseas, febre, perda de cabelo, depressão, vômitos, emagrecimento e anemia. Essa combinação mantida por 48 semanas levava à supressão do HCV em 40% a 50% dos casos, números duas a três vezes maiores do que os obtidos apenas com interferon.
Desde 2002 há o uso do chamado interferon peguilado, forma de tratamento que apresentava menos efeitos colaterais e que possibilita a administração uma vez por semana. Em alguns subtipos do HCV (genótipos 2 e 3), apenas 24 semanas de tratamento associado à ribavirina são suficientes para obter resposta duradoura em 70% a 80% dos casos.
Estudos farmacêuticos recentes desenvolveram novos antivirais: boceprevir e telaprevir, ambos inibidores de protease. O telaprevir atua especificamente para bloquear a ação de uma enzima necessária para a replicação do vírus. Os fármacos são distribuídos pelo SUS para os pacientes infectados com o genótipo tipo 1 e doença em estágio avançado. Artigos recém-publicados no “The New England Journal of Medicine” demonstraram que a combinação do telaprevir com interferon peguilado e ribavirina aumenta substancialmente os índices de supressão viral, mesmo no subtipo do HCV de evolução mais desfavorável (subtipo 1).
Em 2015 houve a implementação do uso dos medicamentos daclastavir (nome comercial Daklinza), simeprevir sódico (nome comercial Olysio) e sofosbuvir (nome comercial Sovaldi). A vantagem sobre os demais supracitados é que dispensam o uso do interferon, são administrados por via oral, por menos tempo (12 semanas), produzem menos efeitos colaterais e aumentam a chance de cura para mais de 90% dos casos. A associação entre o sofosbuvir e velpatasvir (SOF/VEL) foi incorporada pelo SUS no ano de 2018.
Por fim, no que tange ao ano de 2020, Ministério da Saúde determinou a compra do Harvoni, que reúne as moléculas sofosbuvir e ledipasvir, para o tratamento dos pacientes com o genótipo 1 – que corresponde a cerca de 75% dos casos. Essa combinação apresenta chance de cura acima de 95%. Já para os outros genótipos, há a priorização do Epclusa, um remédio que carrega as moléculas sofosbuvir e velpatasvir, uma vez que é um tratamento mais caro.
O transplante ortotópico de fígado é um tratamento para os casos de hepatites B e C crônicas em estágio final de dano hepático. Entretanto, o risco de reinfecção do órgão transplantado é de pelo menos 80% com o HBV e de 50% com o HCV, presumivelmente dos reservatórios extra-hepáticos no corpo.
A hepatite C não confere imunidade protetora após a primeira infecção, havendo risco de reinfecção.
Autores e revisores
Autor (a): Rayanne de Oliveira Figueiredo
Revisor (a): Raiza da Silva Pereira
Orientador: André Ferreira Lopes
Liga: Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade Professor Hésio Cordeiro – LAMFeC – @lamfechc
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
MURRAY, Patrick; ROSENTHAL; PFALLER. Microbiologia Médica. Studentconsult em português, 8ª Edição. Guanabara Koogan, maio de 2017.
VARELLA, Bruna Helena. Hepatite C. Drauzio Varella, UOL. Blog. Disponível em: https:www.drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/hepatite-c/amp/. Acesso em 13/12/2020.
BRASIL, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis – DCCI. Indicadores e Dados Básicos das Hepatites. Governo Federal, Ministério da Saúde. Brasil, 2020. Disponível em: http://indicadoreshepatites.aids.gov.br/. Acesso em 13/12/2020.
Idem. Boletim Hepatites de 2019. Governo Federal, Ministério da Saúde. Brasil, 2019.
RUPRECHT, Theo. Novos remédios contra Hepatite C chegam ao SUS. Veja, Editora Abril. Saúde. 22 de julho de 2019. Disponível em: https://saude.abril.com.br/medicina/novos-remedios-contra-hepatite-c-chegam-ao-sus/. Acesso em 13/12/2020.
