Autor(a) : Paulo Flores Dotto

Revisor(a): Luccas Pedro Panini- @ dr.luccaspanini

Orientador(a): Dr. Rodrigo Dias

Liga: Liga do Trauma São Leopoldo Mandic Araras (LTSLMA)

Definição

O hipogonadismo masculino é uma síndrome clínica que é incapaz de produzir testosterona nas concentrações fisiológicas, espermatozoides em quantidades normais, ou pode até apresentar as duas funções prejudicadas. O hipogonadismo apresenta duas classes, o hipergonadotrófico (primária) ou hipogonadotrófico (secundário).

O primário, se manifesta nos testículos em quanto o secundário apresenta uma produção deficiente por conta da insuficiência da secreção de gonadotrofinas, gerando uma perturbação hipotalâmica ou hipofisária.

Causas

Não existe ainda uma concordância sobre os valores de testosterona que definem a deficiência desse hormônio.

A testosterona

A testosterona em níveis séricos sofre variações: diurno, temporal, sazonal e idade. Alguns medicamentos, como glicocorticoides e opiáceos, podem atuar nos níveis de testosterona tanto por vias centrais e periféricos. A testosterona total em níveis sérios sofre influência da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), podendo apresentar variações por conta da idade, medicamentos e comorbidades.

A testosterona é ligada ao SHBG e Albumina (proteína) para circular na correte sanguínea.

O transporte de testosterona no plasma acontece da seguinte maneira: homens adultos jovens, em média de 40-60% a testosterona está ligada à SHBG, 35-40% é ligada à albumina, e de forma livre a testosterona tem cerca de 0,5-3%.  Testosterona plasmática que foi dosada indica uma parte ligada à SHBG e, assim, pode falsamente aumentar ou diminuir na presença de condições que elevem ou diminuam a SHBG. Já a ligação de testosterona com à albumina é fraca, favorecendo uma rápida e fácil separação. Em consequência disso, a soma de testosterona livre e da fração ligada à albumina é chamada de testosterona biodisponível, fornecendo um “mapa” mais completo do hormônio.

Fatores que modificam os níveis de SHBG:

• Aumento da SHBG: Envelhecimento, hiperestrogenismo endógeno e exógeno, deficiência androgênica, hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, hepatite, cirrose, anorexia nervosa, estresse prolongado, deficiência de GH, porfiria.
• Diminuição da SHBG: Obesidade, hiperinsulinemia, hipotireoidismo, terapia com androgênios, uso de progestógenos, corticoterapia, acromegalia, síndrome nefrótica, mutação no gene SHBG.

Sendo que as manifestações clínicas desta doença vai depender de qual fase se encontra o início do hipogonadismo.

Quadro clínico

• Segundo e terceiros mês do desenvolvimento fetal: graus variados de ambiguidade genital e pseudohermafroditismo masculino.
• Terceiro trimestre: pode acontecer criptorquidismo e micropênis.
• Período pré-puberal: deficiência androgênica tendo como consequência a falta da virilização e hábito eucnoide. Voz fina, falta de massa muscular, falta de pelos pubianos, axilares e dorso. Sendo que apresenta mais pelos nas regiões de face, tórax e abdome.
• Fase puberal: não ocorre o estiramento de crescimento por conta do IGF-1 e outros fatores de crescimento, as placas epifisárias dos ossos longos crescem. Tendo como consequência, uma desproporção dos ossos longos e membros inferiores e superiores comparados com esqueleto axial, gerando uma envergadura maior que a altura, chamado de habito eunucoide. A deficiência de testosterona que tem início na puberdade não apresenta sinais e sintomas evidentes.
• Início pré-puberal: Volume testicular < 5 cm; micropênis criptorquidismo, anosmia (síndrome de Kallmann); escroto hipopigmentado; ausência de rugas escrotais; ginecomastia; proporções eunucoides; diminuição da pilificação corporal; voz aguda; diminuição de libido e disfunção; diminuição da massa óssea e da massa muscular; defeitos nos campos visuais (em casos de massas selares); próstata pequena.
• Início pós-puberal: Diminuição de libido e disfunção erétil; diminuição das ereções espontâneas; diminuição do volume testicular; ginecomastia; fogachos; diminuição da massa óssea e da massa muscular; perda de altura ou fratura aos mínimos traumatismos (devido à osteoporose); diminuição da pilificação axilar e pubiana; diminuição da frequência de fazer a barba; galactorreia (se houver um prolactinoma); defeitos nos campos visuais (se houver um tumor grande na região selar); diminuição da massa muscular; diminuição da energia e da motivação.

Os sinais e sintomas causados pela deficiência de testosterona que se iniciam após a puberdade não são tão evidentes. Pela Endocrine Society os classifica em mais específicos e pouco específico:

• Mais específicos: ginecomastia, diminuição da libido, diminuição das ereções espontâneas, disfunção erétil, diminuição dos pelos corporais, diminuição da massa óssea e fogachos.
• Menos específicos: a redução da massa muscular, o aumento da gordura corporal, as alterações do humor, a diminuição da capacidade de concentração, os distúrbios do sono, a astenia, bem como uma anemia leve, normocrômica e normocítica.

No hipogonadismo de longa duração, é indicativo de alguns sinais e sintomas como:

• Diminuição do crescimento dos pelos faciais
• Atrofia de testículos e da próstata
• Episódios de fogachos com sudorese são fortes indicativo
•  “Fácies hipogonádica”

Anamnese

O que deve se perguntar na anamnese:

• Sobre época de descida testicular
• Desenvolvimento puberal
• Qual a frequência de se barbear
• Se houve modificações na pilificação corporal
• Doenças sistêmicas presentes ou prévias
• Alterações do olfato (anosmia ou hiposmia) ou da visão
• Hábitos sexuais
• Se já teve alguma doença inclusive do quadro sobre causa do hipogonadismo
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Infecções geniturinárias 
• Tumores da região selar
• Cirurgias feitas ou radioterapias
• Uso de medicação
• Uso de droga e álcool

Exame físico:

• Analisar o paciente ver se tem o hábito eunucoide
• Distribuição de pelos no corpo inteiro
• Rugas faciais
• Ginecomastia
• Galactorreia
• Alterações no campo visual
• Tamanho do pênis e testicular
• Presença de massas intratesticulares
• Anormalidades do epidídimo
• Presença bilateral de um vas deferens
• Presença de varicoceles
• Hidrocele ou hérnias

Quando se deve realizar exames laboratoriais?

Os exames devem ser feitos quando o paciente apresentar sinais e sintomas de hipogonadismo. Mas deve se atentar a outras doenças que nos idosos são semelhantes os sinais e sintomas. Sendo a depressão e diabetes melitos. E nos jovens é mais difícil por conta dos sinais e sintomas não são notáveis.

Para o diagnóstico laboratorial do hipogonadismo o mais indicado é a dosagem de testosterona total sérica.  A coleta do exame de testosterona deve feita no período da manhã, pois fisiologicamente os níveis desse hormônio estão mais altos. Não realizar o exame quando o paciente estiver com uma doença aguda ou subaguda reversível.

Dosar a testosterona livre quando o SHBG está alterado.

Os valores de referência para o hipogonadismo não há certeza de forma definitiva. Mas a maioria aceita que níveis ≥ 350 ng/mℓ excluem esse diagnóstico, e concentrações séricas < 230 ng/mℓ o confirmam o hipogonadismo.

Outros exames possíveis a serem pedidos:

• FSH e LH (níveis elevados é sugestivo ser hipogonadismo 1° primário, níveis baixos ou “normais”, é sugestivo a hipogonadismo 2° secundário)
• T4 livre
• Cortisol
• IGF-1

Dosar esses outros marcadores, por conta do hipogonadismo primário se apresentar de forma isolada ou estar relacionado com outras trofinas hipofisárias.