Os agentes opioides com potencial analgésico para alívio da dor aguda intensa compõem a primeira linha de manejo na emergência. Esses agentes já têm eficácia e segurança quanto ao uso em curto prazo para a dependência e toxicidade. Com intuito de prevenir o abuso e o mau uso dessa classe farmacológica, a prescrição deverá ser o mais compatível com o episódio de dor aguda do paciente em termos de: quantidade, tempo de uso e a potência do fármaco escolhido. O uso deverá ser abortado ou feita transição para outro tipo de analgésico na primeira oportunidade.
Farmacodinâmica e efeitos de toxicidade
Os opioides atuam em muitos receptores específicos dentro do sistema nervoso central e vão alterar os processos de percepção da dor e resposta emocional da dor. Tem ação agonista nos receptores de neurônios localizados no cérebro, medula espinhal e nos sistemas neuronais do intestino.
Existem três tipos de receptores opioides: μ (mu ou mi), κ (kappa) e κ (delta). Sendo o μ envolvido na percepção da dor como também na resposta emocional a dor; o κ mais presente em nível medular recebendo toda aferência álgica que chega; o κ que está envolvido no processo de inibir os centros da tosse, respiração e TGI. Os opioides vão inibir a transmissão do impulso nervoso, pois seus receptores estão acoplados à proteína G que, por sua vez, inibem adenilatociclase reduzindo então AMPc intracelular. Assim, haverá diminuição do cálcio citosólico parando então a transmissão do impulso.
Os efeitos peculiares dos opioides são devidos à propriedade desses se ligarem a vários receptores, o que causa reações colaterais prejudicando sua eficácia terapêutica. Dentre esses, o mais comum é a constipação devido à adesão desse fármaco nos receptores do antro do estômago e intestino delgado proximal. Outros sintomas comuns seriam náuseas e vômitos. O uso associado de antiemético com opioides é comum, porém não necessária. Raramente podemos observar broncoespasmo e alergias mediadas por imunoglobulinas. A sedação e a depressão respiratória podem ocorrer durante o manejo da dor aguda com a administração de opioides devido ao fato desses reduzirem a sensibilidade medular ao dióxido de carbono. A combinação de opioides com benzodiazepínicos e outros agentes sedativos aumenta a chance de ocorrer depressão respiratória e sedação, além de pacientes com disfunção hepática e renal devido a sua capacidade reduzida de eliminar os opiáceos resultando em um aumento de metabólitos ativos. Paciente que precisam de um tratamento por um período de tempo maior, entenda 5-10 dias em uso de dosagem regular, precisarão de redução das doses à medida que a dor for melhorando com a intuito de evitar crise de abstinência.
Administração
Para o uso de opioides não há dose padrão, fixa ou relacionada ao peso, como também não existe teto para sua utilização. O objetivo do uso ótimo é fazer a analgesia efetiva com menor dosagem possível. Dessa forma, o meio mais seguro e efetivo é a via intravenosa (IV) com doses cautelosas seguidas de avaliações. A via intramuscular (IM) não apresenta vantagens no tratamento da dor aguda devido: (1) dor a injeção, (2) início retardado da ação, (3) inabilidade de se prever o efeito terapêutico. Os pacientes que apresentem dor leve ou moderada poderão ser melhor assistidos com opioides em via oral (VO). Em casos de pacientes que não tenham como ter um acesso venoso ou não consigam tolerar os medicamentos via oral será preferível a administração por via subcutânea (SC) ao invés da intramuscular. Para o melhor uso de opioides IV é necessária uma dose de impregnação inicial seguida de avaliação da analgesia. Doses repetidas a cada 5 – 15 minutos deverão ser feitas até se alcançar o alívio da dor, seguidas de doses em intervalos regulares para evitar que o desconforto volte.
Agentes opioides específicos
- Morfina: será, na maioria das vezes, a primeira escolha para a analgesia da dor aguda no departamento de emergência. Atinge o pico de ação em 15 – 20 minutos, com meia vida de uma hora e meia a duas em adultos jovens e podendo durar mais em adultos mais velhos ou hepatopatas e nefropatas. Sua duração é de três a quatro horas. Uma dose de impregnação usual é de 0,1 a 0,15 mg/Kg IV do paciente aumentando por doses repetidas de aproximadamente metade da inicial a cada 5 – 15 minutos, o que irá variar de acordo avaliação da reposta a analgesia do paciente. Para morfina oral é necessário ajustar a dose em até cinco vezes mais a usual, pois só 1/5 do medicamento ingerido irá atingir os tecidos após o metabolismo de primeira passagem.
- Meperidina: comercialmente conhecida como Damerol apresenta desvantagens em relação à morfina e outros opioides. Não tem indicação para uso no departamento de emergência. A desvantagem desse fármaco é pelo fato de ser metabolizado no sistema citocromo P450 em um metabólito ativo conhecido como normeperidina, responsável por causar toxicidade no sistema nervoso central ainda que em doses terapêuticas. Tem meia vida de dose a dezesseis horas. Bloqueia receptores muscarínicos, o que gera efeitos anticolinérgicos como agitação, delirium, convulsões, psicose e alucinações.
- Hidromorfona: um derivado semissintético da morfina com grande potência analgésica com indicação de uso na emergência. É o metabólito P450 da hidrocodona, sendo sete vezes mais potente que a morfina. Prurido, náuseas e vômitos podem ocorrer em menos frequência quando comparado à morfina. Tem duração de duas a quatro horas. Se IV dose inicial de 0,015 mg/Kg do paciente; se VO dose inicial de 0,075 mg/Kg do paciente. Dose equipotente IV de 1,5mg e VO de 7,5mg.
- Fentanila: um opioide altamente lipofílico que chega a fazer a analgesia em um a dois minutos após infusão IV. Tem ação terapêutica que varia de trinta minutos a uma hora. A curta duração de ação torna esse fármaco ideal para ser usado em pacientes que necessitem de exames em série, a exemplo de pacientes vítimas de trauma. É também uma ótima escolha para tratar dor em paciente com doença pulmonar associada a broncoespasmo, estando mais associado à depressão respiratória que a morfina. Os pacientes ao receberem infusões de fentanila devem ser monitorados com oximetria de pulso. Cuidado para: pacientes que recebem doses altas ou repetidas desse fármaco podem cursar com síndrome da rigidez torácica (rigidez muscular), uma solução viável para esse quadro é o bloqueio neuromuscular ou com uso de antagonista como a naloxona. Se IV dose inicial de 1,5µg/Kg do paciente; se VO dose inicial de 3µg/Kg do paciente. Dose equipotente IV de 100µg.
- Codeína: um agonista opioide fraco, habitualmente prescrito em associação com acetominofeno. É mais comumente usada no tratamento de dor leve ou moderada. Se IV dose inicial de 1,3 mg/Kg do paciente; se VO dose inicial de 2,5 mg/Kg do paciente. Dose equipotente IV de 130mg e VO de 200mg.
- Metadona: apresenta características únicas quanto ao restante dos opioides. Esse não apresenta metabólito ativo ou neurotóxicos conhecidos além de ter grande biodisponibilidade. Apresenta alta lipofilicidade e boa distribuição tecidual, o que influencia diretamente em sua longa meia-vida de vinte e sete horas. Essa eliminação lenta justifica seu uso na terapia de manutenção. A duração analgésica do fármaco é de seis a oito horas. Se IV dose inicial de 0,1 mg/Kg do paciente; se VO dose inicial de 0,2 mg/Kg do paciente. Dose equipotente IV de 10mg e VO de 20mg.
- Tramadol: analgésico oral sintético, agonista fraco dos receptores μ (mu ou mi) e com o benefício na receptação de serotonina e norepinefrina. Será metabolizado no fígado pelo sistema citocromo P450, tem como um de seus metabólitos ativos o M1 com maior afinidade aos receptores mu que o próprio tramadol e sua eliminação é de nove horas. Parece ainda ter efeitos nos receptores de norepinefrina, de serotonina e GABA e na recaptação dos neurotransmissores. O que leva a ativar as vias descendentes de modulação da dor. Se comparado com outro opioides o tramadol em doses mais baixas pode apresentar menos riscos a efeitos colaterais a dependência em caso de uso crônico. Sendo seus efeitos colaterais: náusea, vômito, tontura, hipotensão ortostática e sedação. Por tanto é necessário usar esse fármaco em doses baixas, o que limita e impõe um teto terapêutico já que em doses crescentes o paciente poderá apresentar náuseas e vômitos. A dose usual é de 50mg a 100mg IV ou VO de 4/4 horas ou 6/6 horas.
Conclusão
No resumo foi abordado o manejo da dor com opioides no departamento de emergência, sua farmacodinâmica, efeitos adversos, administração e um pouco sobre os principais agentes de uso. Portanto, concluímos que uso de opioides no tratamento da dor aguda é eficaz e seguro quando feito de forma adequada.
Autor: Rodrigo Leite
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referência:
Rosen Medicina De Emergência – Robert Hockberger, Marianne Gausche-hill Ron Walls – 9ª edição
