Definição e Epidemiologia

A meningite bacteriana é uma infecção purulenta que acomete as meninges e o espaço subaracnoide. Esta condição está relacionada a uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e eventos isquêmicos. Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais adequado para esta grave infecção seria meningoencefalite.

Os microrganismos mais frequentemente responsáveis pela meningite bacteriana são o Streptococcus pneumoniae (cerca de 50%), Neisseria meningitidis (cerca de 25%), estreptococos do grupo B (cerca de 15%) e  Listeria monocytogenes (cerca de 10%).

A incidência de meningite bacteriana caiu drasticamente nos países desenvolvidos desde a introdução de imunização contra os patógenos bacterianos, como no caso da vacina glicoconjugada meningocócica tetravalente, administrada contra a bactéria Neisseria meningitidis, responsável pela meningite meningocócica.

As crianças, compreendendo a faixa etária que vai de um mês aos cinco anos de idade, respondem por cerca de 90% dos casos em nosso meio. Contudo, a meningite bacteriana pode se apresentar em qualquer idade, incluindo os idosos. O diagnóstico precoce e a instituição imediata da terapia apropriada permitem reduzir a mortalidade e prevenir sequelas irreversíveis.

Fisiopatologia

A meningite meningocócica é infecção do sistema nervoso central causada pelo agente Neisseria Meningitis. O diplococo gram-negativo é um organismo colonizador comum da faringe e tem como principal meio de disseminação a via hematogênica, isso ocorre devido a sua capacidade de adesão as células da nasofaringe e subsequente lesão das células ciliadas.  A invasão dessas células por sua vez ocorrem por meio da endocitose, sendo transportado para o lado abluminal celular em vacúolos e posteriormente ganhando a corrente sanguínea, onde cápsulas polissacarídeos inibem a fagocitose e conferem uma resistência à atividade bactericida mediada pelo sistema complemento.

Através da corrente sanguínea o Meningococo chega ao espaço subaracnóide, onde a replicação bacteriana prossegue relativamente sem obstáculos devido aos baixos níveis de imunoglobulinas e complemento no LCR. A presença dos componentes bacterianos vai ser o grande causador da inflamação, provocando a liberação de várias citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-1 e Fator de Necrose Tumoral (TNF). Estes por sua vez aumentam o transito de neutrófilos para o espaço subaracnóide na tentativa de combater a infecção, assim como outras células do sistema imunológico.

Diante do processo inflamatório, o aumento da permeabilidade vascular local da barreira hematoencefálica pode acarretar um edema cerebral significativo. Como consequência deste processo há um importante aumento da pressão intracraniana com subsequente redução do fluxo sanguíneo cerebral que podem gerar lesões neurológicas focais isquêmicas.

Quadro clínico

Os sintomas típicos do paciente com meningite bacteriana são febre, cefaleia, vômitos e sinais de irritação meníngea. No entanto, podem variar com rash purpúrico, petéquias, alteração do nível de consciência, confusão mental e convulsões. O quadro geral do paciente, geralmente está comprometido o que comumente o configura como um paciente grave.

No exame físico geral, é notório a hipotensão associada a taquicardia. Deve-se buscar por lesões cutâneas, típico da meningite meningocócica, assim como alterações importantes do estado mental do paciente. Nestes pacientes podem ser encontrados os sinais de Kernig e de Brudzinski, no entanto sua ausência não exclui o diagnóstico.

É importante ressaltar que nem todos os pacientes apresentam um quadro clínico florido, como no casos dos idosos, que frequentemente desenvolvem sinais e sintomas mais inespecíficos.

A septicemia meningocócica é uma complicação que os médicos devem se atentar ao examinarem estes pacientes, pois é uma importante causa de mortalidade.

Diagnóstico

Quando se suspeita de meningite bacteriana, devem ser realizadas hemoculturas em paralelo ao exame e cultura do líquor cefalorraquidiano (LCR), devendo ser prontamente instituída terapia antimicrobiana.

Se houver suspeita de lesão com efeito de massa (abscesso cerebral, empiema subdural) a partir de informações da história, dos dados clínicos ou dos achados do exame físico (papiledema, sinais cerebrais focais), devem ser realizados primeiramente exames de imagem, antes da punção do LCR, incluindo TC com ou sem realce por contraste, ou ressonância magnética (RM), por causa do risco de herniação cerebral ao se fazer a punção lombar. Caso se opte por esta conduta, a primeira dose do antibiótico intravenoso deve ser ministrada antes do transporte para a radiologia, e após coleta de hemoculturas.

Em pacientes com nível de consciência normal, sem papiledema ou déficits focais, a punção liquórica é realizada na região lombar, entre L1 e S1. A única contraindicação ABSOLUTA à punção liquórica é a presença de infecção no local da punção (piodermite).

• Estudo do LCR

A pressão de abertura estará elevada. A coloração normal do líquor é límpida e incolor, na presença de meningite bacteriana estará turva e com aspecto purulento devido ao elevado número de neutrófilos degenerados. A contagem celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%), sendo que os linfócitos e eosinófilos predominam nos casos subagudos e crônicos.

Em meningites bacterianas, as proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mg/dl). A glicose do LCR estará reduzida a valores de 40 mg/dL ou menos, esse achado pode ser valioso para distinguir a meningite bacteriana da maioria das meningites virais ou infecções parameníngeas. Entretanto, um valor normal da glicose no LCR não exclui o diagnóstico de meningite bacteriana.

Os exames microbiológicos para detectar a presença de bactérias utilizados, são: a bacterioscopia pelo Gram e a cultura. E, se disponível, também podemos empregar a pesquisa de ácidos nucleicos por meio da técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase).

• Neuroimagem

Em algum momento da evolução os métodos de neuroimagem devem ser solicitados, uma vez que evidenciam com clareza áreas de edema e/ou isquemia. A ressonância magnética é preferida sobre a tomografia de crânio.

• Hemoculturas e Biópsia de Lesões Cutâneas

No caso da meningite meningocócica, as lesões cutâneas petequiais, quando presentes, devem ser biopsiadas. As hemoculturas costumam ser positivas e as biópsias costumam revelar o microorganismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram.

Tratamento

O tratamento da meningite bacteriana deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico clínico, sem ser atrasado pela investigação de exames complementares, de forma rigorosa e em alguns casos até em unidade de terapia intensiva. A escolha farmacológica inicialmente possui um caráter empírico, afim de combater os agentes etiológicos comumente responsáveis por este quadro, variando de acordo com os indícios clínicos, a idade, presença de lesões cutâneas (petéquias ou púrpuras), procedimentos neurocirúrgico recente e rinorreia de LCR.

Quando identificada a Meningite Meningocócica, a intervenção terapêutica se dá por meio da administração intravenosa de penicilina G ou Ampicilina. Em casos de resistência bacteriana opta-se pelas Cefalosporinas de terceira geração como Cefitriaxona.  Já em pacientes com alergia grave as Penicilinas, a droga de escolha é Cloranfenicol e caso esteja indisponível usa-se Meropenem. 

Além da antibioticoterapia, é importante a estabilização desse paciente, com suporte ventilatório quando necessário, suporte hemodinâmico e a correção de eletrólitos e glicemia.

Autores e revisores

Autora: Isadora Simonassi

Co-autora: Taynne Angélica Oliveira Rios

Revisora: Paula Teixeira Fernandes de Araújo 

Orientador(a): Alecianne Azevedo Braga

Liga: Liga Baiana de Emergências (LBE) – @lbeunifacs