Miastenia Gravis é uma doença crônica
autoimune que afeta a membrana pós sinápticas da junção neuromuscular. A
principal característica é a fraqueza muscular que piora ao longo dia. 80% dos
pacientes apresentam anticorpos anti-receptor de acetilcolina; uma parcela dos
pacientes apresenta anticorpos contra outras moléculas presentes na junção
neuromuscular; 10-15% dos pacientes não possuem anticorpos detectados no soro.
Epidemiologia
Miastenia
Gravis é a doença que mais afeta a junção neuromuscular em suas diferentes
apresentações clínicas. A incidência anual é de 8 a 10 casos a cada 1 milhão de
pessoas, e sua prevalência gira em torno de 150 a 250 casos a cada milhão de
indivíduos; é mais comum em mulheres, apresentando pico de
incidência bimodal: antes dos 40 anos em
mulheres e após os 60 anos em homens. 15¨% dos pacientes apresentam a forma
ocular pura. A Síndrome de Lambert-Eaton e a neuromiotonia são condições
clínicas associadas. Entre os pacientes com anticorpos anti-receptor de
acetilcolina a doença de início mais precoce está associada a hiperplasia do
timo, enquanto o início de doença após os 50 anos costuma cursar com atrofia
tímica.
Quadro Clínico
A
ligação dos anticorpos aos receptores de acetilcolina induz fraqueza da
musculatura esquelética, principal manifestação
da doença. A fraqueza pode ser generalizada ou localizada; é mais proximal que
distal e quase sempre atinge os músculos oculares. O padrão de acometimento é
usualmente simétrico, com exceção do acometimento ocular. A fraqueza
tipicamente piora com exercício e uso repetitivo dos músculos – fatigabilidade
, e varia durante o dia, sendo frequente
força muscular normal pela manhã e fraqueza mais pronunciada à noite. Ptose e diplopia são as apresentações
iniciais mais comuns, porém a maior parte dos pacientes irão progredir com
sintomas extraoculares. 10% dos pacientes apresentam timoma
As
variantes da Miastenia Gravis são definidas com base no padrão de
autoimunidade, timo, características genéticas, resposta a terapia e fenótipo
da doença. A divisão dos pacientes dentre esses subgrupos permite que sejam
tomadas melhores decisões terapêuticas e avaliação mais acurada de prognóstico.
Pacientes
com miastenia gravis e anticorpos anti-quinase
músculo-específica, em comparação com pacientes sem esses anticorpos, possuem sintomas
mais acentuados, podendo apresentar atrofia
muscular e fraqueza facial e bulbar. Fraqueza ocular e nos membros são menos
comuns e variações na força muscular são menos pronunciadas que na doença
caracterizada por anticorpos de receptores de acetilcolina.
Em
alguns pacientes com a doença, nenhum anticorpo contra proteínas da junção
neuromuscular pode ser detectado, seja devido a insuficiência do teste de
sensibilidade, seja porque podem ter a doença sem a mediação dos anticorpos.
Diagnóstico
Sem
dúvidas o dado propedêutico que instintivamente nos leva a pensar no
diagnóstico de Miastenia Gravis (MG) em um paciente é a fraqueza muscular
progressiva com início geralmente na
musculatura ocular extrínseca.
Os
comemorativos mais típicos da miastenia são os sintomas oculares, que incluem
sinais e sintomas variados, mas a ptose palpebral, a diplopia e visão borrada.
Durante o exame neurológico algumas manobras podem sugerir o diagnóstico de
Miastenia. Ao se elevar passivamente a pálpebra em ptose ocorre abaixamento da
pálpebra contralateral – Sinal da Cortina. O sinal de Cogan é
obtido quando se pede ao paciente que levante o olhar até a posição primária
após algum tempo olhando para baixo: ocorre um leve espasmo de retração
palpebral.
Outros
achados da doença incluem acometimento da musculatura bulbar, causando
disartria, disfagia e dificuldade da mastigação. Envolvimento dos membros
também podem existir, sobretudo em musculatura proximal. A fatigabilidade da
musculatura respiratória resulta em insuficiência respiratória, quadro
conhecido como crise miastênica
Como
exames complementares específicos podemos lançar mão da eletroneuromiografia,
que evidencia um decremento do potencial de ação; e a dosagem do anticorpo
anti-receptor de acetilcolina. A associação com anormalidades do timo torna
recomendada a realização de TC de tórax para investigar hiperplasia ou tumoração.
Tratamento
O tratamento consiste no controle dos
sintomas, retorno da qualidade de vida, monitoramento dos efeitos adversos e
medidas de suporte. Os pacientes com miastenia gravis respondem bem à terapia
anticolinesterásica, devendo ser tratados com piridostigmina como droga de
primeira escolha. Os pacientes com timoma identificado nos exames de imagem ou
com doença de início precoce devem ser submetidos à timectomia total. A
imunossupressão combinada com glicocorticoides 60-80mg (prednisona ou prednisona) e azatioprina 2-3mg/kg deve ser instituída
para os pacientes que se mantiverem sintomáticos. Se estas medidas não forem
suficientes para controle dos sintomas, pode-se lançar mão de micofenolato de
mofetila em casos de sintomatologia moderada; e rituximab para pacientes mais
graves.
Os pacientes que se apresentam com crises
miastênicas devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva ao menor sinal
de insuficiência respiratória, fraqueza progressiva e generalizada, disfunção cardíaca ou infecção
generalizada, pois o agravamento do quadro se dá de forma rápida e
imprevisível. Tratamento de suporte com ventilação mecânica ou intubação deve
ser instituído, juntamente com agentes imunossupressores potentes.
Imunoglobulina endovenosa humana ou plasmaférese podem ser utilizadas. Outras
medidas são o controle de infecções e tratamento das complicações.
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