Neurologia

Resumo Miastenia Gravis | Ligas

Miastenia Gravis é uma doença crônica autoimune que afeta a membrana pós sinápticas da junção neuromuscular. A principal característica é a fraqueza muscular que piora ao longo dia. 80% dos pacientes apresentam anticorpos anti-receptor de acetilcolina; uma parcela dos pacientes apresenta anticorpos contra outras moléculas presentes na junção neuromuscular; 10-15% dos pacientes não possuem anticorpos detectados no soro.

Epidemiologia

  Miastenia Gravis é a doença que mais afeta a junção neuromuscular em suas diferentes apresentações clínicas. A incidência anual é de 8 a 10 casos a cada 1 milhão de pessoas, e sua prevalência gira em torno de 150 a 250 casos a cada milhão de indivíduos;  é  mais comum em mulheres, apresentando pico de incidência bimodal:  antes dos 40 anos em mulheres e após os 60 anos em homens. 15¨% dos pacientes apresentam a forma ocular pura. A Síndrome de Lambert-Eaton e a neuromiotonia são condições clínicas associadas. Entre os pacientes com anticorpos anti-receptor de acetilcolina a doença de início mais precoce está associada a hiperplasia do timo, enquanto o início de doença após os 50 anos costuma cursar com atrofia tímica.

Quadro Clínico

  A ligação dos anticorpos aos receptores de acetilcolina induz fraqueza da musculatura esquelética,  principal manifestação da doença. A fraqueza pode ser generalizada ou localizada; é mais proximal que distal e quase sempre atinge os músculos oculares. O padrão de acometimento é usualmente simétrico, com exceção do acometimento ocular. A fraqueza tipicamente piora com exercício e uso repetitivo dos músculos – fatigabilidade ,  e varia durante o dia, sendo frequente força muscular normal pela manhã e fraqueza mais pronunciada à noite.  Ptose e diplopia são as apresentações iniciais mais comuns, porém a maior parte dos pacientes irão progredir com sintomas extraoculares. 10% dos pacientes apresentam timoma

  As variantes da Miastenia Gravis são definidas com base no padrão de autoimunidade, timo, características genéticas, resposta a terapia e fenótipo da doença. A divisão dos pacientes dentre esses subgrupos permite que sejam tomadas melhores decisões terapêuticas e avaliação mais acurada de prognóstico.

  Pacientes com miastenia gravis e anticorpos  anti-quinase músculo-específica, em comparação com pacientes sem esses anticorpos, possuem sintomas mais acentuados,  podendo apresentar atrofia muscular e fraqueza facial e bulbar. Fraqueza ocular e nos membros são menos comuns e variações na força muscular são menos pronunciadas que na doença caracterizada por anticorpos de receptores de acetilcolina.

  Em alguns pacientes com a doença, nenhum anticorpo contra proteínas da junção neuromuscular pode ser detectado, seja devido a insuficiência do teste de sensibilidade, seja porque podem ter a doença sem a mediação dos anticorpos.

Diagnóstico

  Sem dúvidas o dado propedêutico que instintivamente nos leva a pensar no diagnóstico de Miastenia Gravis (MG) em um paciente é a fraqueza muscular progressiva com início geralmente  na musculatura ocular extrínseca.

  Os comemorativos mais típicos da miastenia são os sintomas oculares, que incluem sinais e sintomas variados, mas a ptose palpebral, a diplopia e visão borrada. Durante o exame neurológico algumas manobras podem sugerir o diagnóstico de Miastenia. Ao se elevar passivamente a pálpebra em ptose ocorre abaixamento da pálpebra contralateral – Sinal da Cortina. O sinal de Cogan é obtido quando se pede ao paciente que levante o olhar até a posição primária após algum tempo olhando para baixo: ocorre um leve espasmo de retração palpebral.

  Outros achados da doença incluem acometimento da musculatura bulbar, causando disartria, disfagia e dificuldade da mastigação. Envolvimento dos membros também podem existir, sobretudo em musculatura proximal. A fatigabilidade da musculatura respiratória resulta em insuficiência respiratória, quadro conhecido como crise miastênica

  Como exames complementares específicos podemos lançar mão da eletroneuromiografia, que evidencia um decremento do potencial de ação; e a dosagem do anticorpo anti-receptor de acetilcolina. A associação com anormalidades do timo torna recomendada a realização de TC de tórax para investigar  hiperplasia ou tumoração.

Tratamento

  O tratamento consiste no controle dos sintomas, retorno da qualidade de vida, monitoramento dos efeitos adversos e medidas de suporte. Os pacientes com miastenia gravis respondem bem à terapia anticolinesterásica, devendo ser tratados com piridostigmina como droga de primeira escolha. Os pacientes com timoma identificado nos exames de imagem ou com doença de início precoce devem ser submetidos à timectomia total. A imunossupressão combinada com glicocorticoides 60-80mg (prednisona ou prednisona)  e azatioprina 2-3mg/kg deve ser instituída para os pacientes que se mantiverem sintomáticos. Se estas medidas não forem suficientes para controle dos sintomas, pode-se lançar mão de micofenolato de mofetila em casos de sintomatologia moderada; e rituximab para pacientes mais graves.

  Os pacientes que se apresentam com crises miastênicas devem ser admitidos em unidades de terapia intensiva ao menor sinal de insuficiência respiratória, fraqueza progressiva e  generalizada, disfunção cardíaca ou infecção generalizada, pois o agravamento do quadro se dá de forma rápida e imprevisível. Tratamento de suporte com ventilação mecânica ou intubação deve ser instituído, juntamente com agentes imunossupressores potentes. Imunoglobulina endovenosa humana ou plasmaférese podem ser utilizadas. Outras medidas são o controle de infecções e tratamento das complicações.

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Referências

  1. Gilhus, NE. Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016; 375:2570-2581
  2. Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019) doi:10.1038/s41572-019-0079-y
  3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretário de Assistência à saúde. Portaria nº 1.169, de 19 de novembro de 2015. Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas Miastenia Gravis. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 19 nov. 2015.
  4. MARTINS JUNIOR, Carlos Roberto et al. Semiologia Neurológica. Rio de Janeiro: Revinter, 2017. 580 p.
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