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Resumo: Norepinefrina – Farmacologia Clínica | Colunistas

Resumo: Norepinefrina – Farmacologia Clínica | Colunistas

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A norepinefrina, também denominada de noradrenalina, é uma catecolamina endógena que medeia diversos efeitos fisiológicos ao atuar como hormônio/neurotransmissor adrenérgico. A biossíntese da norepinefrina ocorre na medula adrenal e nas terminações nervosas simpáticas por transformações químicas sequenciais do aminoácido tirosina. 

Esta catecolamina exerce ação agonista nos receptores adrenérgicos resultando na adequação do organismo às situações estressantes, como trauma, hipoglicemia e exercício. Na clínica, seu uso terapêutico está associado ao tratamento farmacológico da hipotensão em pacientes com choque distributivo, mais frequentemente devido à sepse. A norepinefrina também desempenha importante função em quadros de ansiedade, déficit de atenção e variações de humor, estando relacionada a alguns transtornos depressivos.

Neurotransmissão Adrenérgica

  • Síntese da norepinefrina: Inicialmente, a tirosinase é transportada para o interior do neurônio adrenérgico, sendo, em seguida, hidroxilada à DOPA, a qual é transformada em dopamina que, por fim, é hidroxilada formando norepinefrina.
  • Liberação de norepinefrina: O potencial de ação na junção neuro-muscular promove influxo de cálcio para o meio intracelular. Este evento permite a fusão das vesículas sinápticas com a membrana celular e a exocitose da norepinefrina.
  • Ligação aos receptores: A noradrenalina na fenda sináptica pode interagir com receptores pré ou pós-sinápticos, ou ser captada para o interior do axônio. Esta ligação inicia uma cascata de ativação que resulta na formação de um segundo mensageiro, o AMP cíclico.
  • Remoção da norepinefrina: A norepinefrina endógena pode ser captada para o interior do axônio, no qual este composto será degradado pela monoamina oxidase (MAO) ou será reciclado para o interior das vesículas para ser liberado por exocitose novamente. Além disso, o fármaco exógeno pode ser metabolizado pela catecol-O-metiltransferase (COMT) nas células pós-sinápticas, sendo convertido em um metabólito inativo.

Efeitos farmacológicos da Norepinefrina

Teoricamente, como representante dos neurotransmissores adrenérgicos, a norepinefrina deveria ativar todos os adrenoceptores com a mesma intensidade, porém nota-se que esta catecolamina exerce potente estímulo agonista nos receptores α1, com algum efeito residual em β1-adrenérgico e menor ação nos receptores β2. Exercendo as seguintes funções:

  • Vasoconstrição na musculatura lisa de vasos: ação alfa 1-adrenérgica que causa aumento na resistência periférica com consequente aumento da pressão arterial sistólica e diastólica. Cabe destacar que o seu efeito vasoconstritor é maior que o da adrenalina, pois a norepinefrina não ativa o receptor beta 2 em proporções que causariam vasodilatação compensatória.
  • Reflexo barorreceptor: Aumento da pressão arterial média resulta em estímulo dos barorreceptores. Uma vez ativados, os barorreceptores induzem o aumento na atividade vagal compensatória que produz bradicardia reflexa. Apesar do aumento da atividade vagal não afetar os efeitos inotrópicos da norepinefrina, a sua ação é capaz de neutralizar as ações locais da norepinefrina no coração

Em baixas doses, a norepinefrina resulta em aumento do débito urinário, dos níveis pressóricos, do trabalho do ventrículo esquerdo e do índice cardíaco. Enquanto a administração de doses que ultrapassam 2mg/min pode repercutir em redução da perfusão pulmonar, esplâncnica, renal e da musculatura esquelética

Indicação

A norepinefrina é o fármaco mais utilizado para a elevação da pressão arterial nos quadros de choque sépticos, em que não se observa resposta do paciente à ressuscitação volêmica e aos demais inotrópicos de menor potência. Também utilizada ao longo de manobras de ressuscitação cardiopulmonar, devido a sua propriedade vasoativa de vasoconstrição.

Devido ao seu curto período de meia vida, seus efeitos duram cerca de 1 a 2 minutos. Além disso, a norepinefrina pode ser metabolizada pela COMT e pela MAO ou ser excretada pelos rins, fígado e paredes capilares dos pulmões na forma de metabólitos inativos.

Apresentação Clínica

A norepinefrina é comercializadas de duas formas:

  • Bitartarato de norepinefrina (Levophed®): 1 ampola equivale a 4mg/4ml
  • Hemitartarato de norepinefrina (Hyponor®): 1 ampola corresponde a 8mg/4ml, posologia equivalente a 4mg/4ml de norepinefrina base.

Dose

O fármaco pode ser administrado sem diluição preferencialmente em cateter venoso central por infusão contínua – idealmente através de bomba de infusão, nas doses de 0,05 a 3 mcg/Kg/min. No mercado farmacêutico estão disponíveis ampolas de 4mg/4ml.

Além disso, pode ser administrado em diluição, na concentração de 64 mcg/mL, com uso de 4 ampolas (16mg) em 234 ml de soro glicosado 5% na concentração de 64 mcg/ml. Cada ml/h equivale a, aproximadamente, 1 mcg/min.

Cuidados: Manter em equipo fotossensível e controlar a pressão arterial frequentemente, de preferência com PA invasiva.

Uso da Norepinefrina no choque

Em quadros de choque séptico, em que predomina a vasodilatação arteriolar e venosa, a norepinefrina é usada como agente vasopressor para a correção de anormalidades hemodinâmicas, uma vez que resulta em aumento da pressão arterial. Neste quadro sucede-se redução da perfusão de órgãos vitais e a administração da norepinefrina, e outras catecolaminas, estimulam o direcionamento do fluxo sanguíneo para órgãos nobres expostos a situações estressantes, além de preservar o fluxo sanguíneo renal.

Em pacientes pediátricos com choque séptico quente, caracterizado por predominância de vasodilatação sistêmica com consequente redução da resistência vascular, há indicação do uso de norepinefrina caso a reposição volêmica vigorosa e a administração de dopamina não resultem em reversão do quadro da criança.

Norepinefrina e a depressão

A noradrenalina atua no circuito que processa a informação relacionada à sensação de prazer ou de satisfação, isto é, o sistema de recompensa, estando, portanto, associada à bioquímica cerebral.

Uma vez conhecida esta função da noradrenalina, as bases biológicas dos transtornos depressivos formularam a teoria monoaminérgica da depressão que caracteriza a depressão como quadro resultante da redução dos níveis de aminas biogênicas disponíveis ao sistema nervoso central, como a dopamina, a serotonina e/ou a norepinefrina, nas fendas sinápticas.

A redução destes neurotransmissores está associada com a sintomatologia da depressão, uma vez que estão envolvidos na regulação do apetite, do sono, da atividade motora e do humor.

Reações adversas

As principais reações adversas se assemelham às da epinefrina.

Como efeitos cardiovasculares destacam-se arritmias, bradicardia e isquemia periférica.

Pode causar ansiedade e cefaléia (transitória). Necrose tecidual por extravasamento no local de administração. Além disso, pode resultar em reações adversas no sistema respiratório, como dispneia e dificuldade respiratória.

Contraindicações

Hipersensibilidade a algum componente da fórmula. Em casos de trombose vascular mesentérica ou periférica, deve-se evitar o uso. Não deve ser utilizado em casos de hipotensão por hipovolemia, com exceção de medidas emergenciais para a espera da terapia de reposição volêmica.

Vasoconstrição periférica visceral, redução da perfusão renal e do débito urinário, acidose lática e hipóxia tissular podem ocorrer caso a noradrenalina seja utilizada como suporte para a manutenção da pressão arterial sem a realização de correção da volemia.

Não associar o uso de norepinefrina com antidepressivos dos tipos triptilina ou  inibidores da monoamino oxidase ou imipramina

Evitar associação com anestésicos como halotano devido ao risco de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.

Autora: Carolaine Rocha dos Santos

Instagram: @carolainerocha02

Referências

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