Definição e Epidemiologia
O pneumotórax é o nome dado à presença de ar no espaço pleural que pode ou não ser devido a um trauma. Pode ainda ser dividido em:
- Pneumotórax primário: quando ocorre na ausência de doença pulmonar ou na ausência de origem clínica observável.
- Pneumotórax secundário: quando ocorre em pacientes portadores de doença pulmonar associada ou devido trauma.
Anualmente, a incidência de Pneumotórax pode chegar a 24 casos entre homens e 10 entre mulheres para cada 100 mil habitantes, sendo que destes, o mais comum é o pneumotórax primário.
Além disso, a faixa etária mais acometida pelo pneumotórax primário compreende paciente dos 20 a 40 anos.
Tabagismo, história familiar, história de traumas contusos ou perfurantes em tórax, história de mergulho em profundidade, história de procedimentos médicos torácicos, prolapso de válvula mitral, endometriose torácica e Síndrome de Marfan são possíveis fatores de risco para o pneumotórax.
Fisiopatologia
Dentre as diversas causas que culminam no pneumotórax, seus mecanismos vão gerar uma ruptura da pleura visceral e um consequente equilíbrio entre as pressões intrapulmonar e intrapleural que podem levar a um colapso pulmonar, por vezes parcial ou total. Tal desfecho leva a uma alteração da relação entre ventilação e perfusão, gerando dispneia progressiva, dor torácica ventilatório-dependente e hipoxemia gradativa.
Achados clínicos
O paciente se apresenta geralmente com história de dor torácica ventilatório-dependente de surgimento abrupto, dispneia e assimetria dos murmúrios vesiculares à ausculta pulmonar.
Pacientes com pouca reserva devido doença pulmonar associada pode se apresentar com dispneia grave, embora seja raro.
Pode ainda estar presentes enfisema subcutâneo, diminuição de murmúrio vesicular, hipertimpanismo e ausência de frêmito toracovocal, apesar de não serem comuns em pneumotórax pouco extensos.
Exames complementares
Deve-se inicialmente ser tomada radiografia de tórax posteroanterior com o paciente de pé, no qual evidenciam-se perda de marcações pulmonares na periferia, não visualização de vasos pulmonares. Em alguns casos mais graves, a traqueia pode ser desviada na direção contrária à lesão.
A Radiografia torácica em perfil pode ser utilizada como opção em casos de não identificação pela posteroanterior.
A ultrassonografia de tórax tem ótimas sensibilidade e especificidade, e pode ser utilizado em alguns casos, sendo pesquisada reverberância distal à pleura, além de sinal deslizante do movimento da pleura parietal, que são perdidos na presença de ar intrapleural, aderências, derrames, doenças pulmonares parenquimatosas.
Raramente é necessária a instituição de Tomografia Computadorizada de Tórax, sendo mais utilizada como apoio para estimar com maior precisão a extensão da lesão.
Diagnóstico diferencial
O perfil clássico de pacientes que cursam com pneumotórax espontâneo primário é homem, na faixa-etária entre 20 a 30 anos, longilíneo e magro, sendo história familiar e tabagismo fatores predisponentes. Portanto, no atendimento de pacientes dentro desse padrão, a suspeita diagnóstica inicial geralmente será a de pneumotórax espontâneo. Já no caso de pneumotórax secundário, pode-se confundi-lo com Infarto Agudo do Miocárdio, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, insuficiência cardíaca, além de outras causas que possam cursar com dor torácica.
Tratamento
O tratamento do pneumotórax é bastante variável, sendo possível desde uma abordagem conservadora até a toracotomia com ressecção pulmonar e pleurectomia. Alguns fatores devem ser observados a fim de guiar a conduta adequada, tais quais:
- Tamanho do pneumotórax
- Intensidade dos sintomas e repercussão clínica
- Se é o primeiro episódio ou recorrente
- Pneumotórax simples ou complicado
- Existência de doenças pulmonares associadas
- Outras doenças ou traumas associados
- Ventilação mecânica
- Ocupação do paciente
Pneumotórax espontâneo primário – No caso de um pneumotórax espontâneo primário estável de pequeno volume (< 15% hemitórax), geralmente não há necessidade de intervenção e o mesmo se resolve espontaneamente. A oxigenoterapia suplementar pode aumentar a velocidade de reabsorção. Mesmo estando estável, o quadro do paciente pode alterar rapidamente e, por isso, é indicada a observação intra-hospitalar para reavaliação clínica e radiológica após um período quatro a seis horas.
No caso de pneumotórax espontâneo primário maior ou progressivo, pode-se proceder à drenagem por aspiração pleural com cateter de pequeno calibre. Esses drenos podem ser conectados em frasco com selo d’água ou válvula de drenagem unidirecional, tipo Heimlich. Além disso, deve-se ofertar ao paciente tratamento para alívio de sintomas, como dor torácica e tosse e manter acompanhamento com radiografias seriadas a cada 24h.
Pneumotórax espontâneo secundário – Nesse caso, deve-se internar o paciente e na maioria das vezes, a drenagem torácica em selo de água se faz necessária. A doença subjacente também deverá receber tratamento adequado.
Pneumotórax traumático – Deve-se investigar a presença de hemotórax associado ao pneumotórax. Na suspeita de hemotórax, deve-se realizar a drenagem torácica com tubo de no mínimo 32F e sucção em selo de água. Caso haja apenas a constatação de pneumotórax de pequeno volume na avaliação através da tomografia computadorizada, pode-se manter conduta conservadora, mantendo paciente sob observação, se a ventilação com pressão positiva não for necessária.
Autores e revisores
Autores: Nuno Nunes (@nuno.n) e Tamile Vaz (@tamile_vaz)
Revisor(a): Beatriz Gil (@gil_biaa)
Orientador(a): Leonardo Matthew
Liga: Liga Acadêmica de Emergências Clínicas e Cirúrgicas (LAECC)
Instagram: @laeccunime
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, José Ribas Milanez de; HADDAD, Rui. Pneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 32, n. 4, p. 212-216, ago. 2006.
MARTINS, Glendha Stephanie et al. Pneumotórax espontâneo em paciente jovem: relato de caso. Revista Médica de Minas Gerais, Fernandópolis, v. 30, n. 1, abr. 2020.
MCPHEE, Stephen J.; PAPADAKIS, Maxine A. Current Medicina Diagnóstico e tratamento. 53. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015.
STONE, C. Keith; HUMPHRIES, Roger L. Current Medicina de emergência. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013.
