As queimaduras são lesões teciduais pelo contato ou exposição a vários agentes ou substâncias em que há polimerização do complexo lipídico proteico (CLP), uma toxina que permite o descontrole do processo inflamatório. De tal modo que provoca a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e falência imunológica e pode evoluir para Septicemia e  Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS).

Os agentes causadores da queimadura podem ser variados como: chamas, líquidos e superfícies aquecidas, fricção mecânica, produtos químicos, radiação, corrente elétrica.

O atendimento inicial ao queimado ideal, ocorre segundo a Proposta do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e discutiremos durante o resumo.

Causas de Queimaduras

As causas das queimaduras podem ser divididas em físicas e químicas. É importante saber a causa da queimadura para a determinação do tratamento inicial.

• Físicas
  • Térmica:
    • Frio (congelamento)
    • Calor (sólidos, líquidos ou gases aquecidos)
  • Radiantes
  • Elétricas
• Químicas
  • Ácidos
  • Álcalis
  • Derivados do petróleo

Fisiopatologia das Queimaduras

A fisiopatologia das queimaduras pode ser dividida de acordo com o acometimento das alterações, em alterações locais e sistêmicas.

Alterações Locais

• Alterações locais são aquelas restritas ao local de contato do agente causador. A gravidade das alterações locais é diretamente proporcional à intensidade e à duração do calor.
• O trauma térmico, por exemplo, gera necrose de coagulação em graus variados e inicia uma resposta inflamatória subsequente.
• As alterações vasculares locais são de grande importância, porque ocorre uma acentuada vasodilatação capilar abaixo da área atingida e aumento da permeabilidade, devido a ação de citocinas, histamina, serotonina, prostaglandinas e óxido nítrico. Acarretando, assim, em intensas modificações nas trocas hidroeletrolíticas entre o plasma e o interstício, gerando um grande transudado de líquido e proteínas, ou seja, formação de um edema.
• Esse edema é formado mais rapidamente nas primeiras 6 a 8 horas, porém continua por até 24 horas e contribui para a diminuição da volemia.
• O edema intracelular e a separação da junção dermo-epidérmica permitem a passagem de soluções cristaloides e coloides, formando assim vesículas com alto teor de proteínas em seu interior, bolhas.
• Há ação direta do calor sobre o endotélio juntamente com a liberação de plaquetas na circulação e indução de uma trombose vascular devido a formação de trombos eritrocitários e fibrinosos.
• O comprometimento vascular impede a resposta inflamatória e agrava a necrose tecidual, favorecendo assim a proliferação de micro-organismos situados nos folículos pilossebáceos e nas glândulas sudoríparas, estabelecendo um meio ideal para a infecção.
• Após 24 a 48 horas do trauma, há uma normalização do tônus e da permeabilidade capilar cessando assim a transudação de plasma para o interstício e iniciando uma lenta reabsorção do líquido, que retorna ao leito vascular e deve ser eliminado na urina. Nesse período, a pele deixa de executar suas funções de proteger a homeostase e ocorre evaporação de grandes quantidades de água através das lesões.

Alterações Sistêmicas

Resposta Metabólica

Na resposta metabólica, ocorre a ativação do sistema hipotalâmico/hipofisário/supra-renal com:

• Resposta adrenalinica intensa, promovendo a liberação de grandes quantidades de glicogênio e induzindo a glicogenólise;
• Secreção de corticosteróides pelo córtex da suprarrenal;
• Secreção de antidiurético (ADH) e aldosterona, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, promovendo a retenção de água e sódio e a eliminação renal de potássio;

O hipermetabolismo ocorre entre 7-14 dias depois. O grande queimado precisa de um cuidado prolongado e além dos cuidados que devemos ter com a queimadura, o conhecimento da fisiopatologia ajuda no cuidado de complicações sistêmicas.

Alterações Cardiovasculares

• Diminuição da volemia, intenso catabolismo proteico e destruição rápida e intensa de hemácias, devido a ação direta do calor, há uma diminuição do débito cardíaco e elevação da frequência cardíaca.
• Há aumento da resistência vascular periférica, por vasoconstrição das arteríolas e aumento da viscosidade sanguínea.
• A associação desses fatores, em casos mais graves, pode levar à falência cardíaca e choque.

Alterações Renais

• Em decorrência da destruição de hemácias e de tecido muscular, pode-se perceber hematúria (hemoglobina e mioglobina na urina). Quando a concentração desses elementos é mantida em níveis adequados e a diurese não é mantida em níveis adequados, ocorre sua precipitação nos túbulos distais e nos túbulos coletores.
• O aumento acentuado da permeabilidade capilar ao nível dos glomérulos traduz-se em proteinúria intensa. Pode-se surgir uma oligúria precoce que evolui para a anúria, refletindo um quadro de necrose tubular aguda.

A Insuficiência Renal é uma das principais causas de morte dos queimados.

Alterações Pulmonares

• Raramente ocorrem  queimaduras pulmonares.
• As alterações que ocorrem a nível respiratório geralmente ocorrem devido a lesões de inalação.

Alterações Gastrointestinais

• Devido a resposta simpática exacerbada e desencadeada pelo trauma, ocorre vasoconstrição no local e déficit de irrigação arterial. Esse déficit causará alterações da barreira mucosa e propiciará aumento de íons H + oriundos do ácido clorídrico, que poderá determinar o aparecimento de lesões agudas na mucosa.
• Ocorre na área queimada aumento na produção de Fator de Necrose Tumoral-Alfa (TNF-α), Interleucina-1 (IL-1) e Interleucina-6 (IL-6). Estas citocinas ganham a circulação e promovem efeitos sistêmicos. A IL-1 e a IL-6 funcionam como fatores quimiotáticos para neutrófilos. A IL-6 é um potente estimulador da síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado. Os níveis de IL-2 se encontram deprimidos, o que pode justificar um déficit transitório na imunidade celular. Além de uma disfunção na resposta imune de origem celular, o paciente queimado apresenta imunidade humoral alterada, com diminuição na produção de Imunoglobulina G (IgG).
• Queimaduras não apresentam apenas repercussões locais, mas também alterações metabólicas e inflamatórias.

Classificação das Queimaduras

As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade em lesões de primeiro, segundo e terceiro graus.

• Primeiro grau: são lesões superficiais e que se restringem à epiderme, sem o acometimento da barreira epidérmica. Clinicamente são dolorosas, eritematosas e que se empalidecem ao toque.
  • Por exemplo, queimaduras solares ou uma pequena escaldadura de um acidente de cozinha.
  • Não resultam em cicatrizes e o tratamento é sintomático: pomadas emolientes e AINES por via oral.
  • Não possuem significado fisiológico de impacto, exceto nos extremos de idade (crianças e idosos).
• Segundo grau superficial: lesão de espessura parcial que atinge a epiderme e a derme superficial. Clinicamente são eritematosas, dolorosas, empalidecem ao toque e frequentemente formam bolhas (base rósea, úmida e dolorosa).
  • Por exemplo,  lesões escaldantes pela água da banheira muito quente e queimaduras por radiadores abertos.
  • Reepiteliza-se espontaneamente de 7 a 14 dias.
  • Após a cicatrização pode haver uma leve descoloração cutânea a longo prazo.
• Segundo grau profundo: lesão através da epiderme e profunda na derme. Clinicamente são mais pálidas e mosqueadas, menos dolorosas, não empalidecem ao toque, mas permanecem dolorosas a este. Formam bolhas de base branca e seca.
  • Cicatrizam em 14 a 35 dias por reepitelização.
  • Muitas vezes, formam cicatrizes graves devido a perda da derme.
• Terceiro grau ou espessura total: lesão de espessura total através da derme e da epiderme até a gordura subcutânea. Caracterizam-se por escarificação dura, semelhante ao couro, indolor e de cores preta, branca ou vermelha (cereja).
  • A reepitelização ocorre a partir das bordas cutâneas.
  • Requerem enxertos cutâneos.

Extensão da Queimadura

A extensão da queimadura também é chamada de Superfície Corpórea Queimada (SCQ) e pode ser estimada pela Regra dos 9, em que a superfície palmar representa cerca de 1% da SCQ.

Áreas Nobres/Queimaduras Especiais

• Ocular
• Auricular
• Mãos e pés
• Face
• Pescoço
• Região inguinal
• Grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, coxo-femural, joelho e tornozelo)
• Genital
• Queimaduras profundas que atingem osso, músculo, tendão, nervo, vaso desvitalizado.

Regra dos 9

Gravidade da Queimadura

• Extensão/profundidade > 20% de SCQ em adultos ou > 10% em crianças;
• Idade (< 3 anos ou > 65 anos);
• Lesão Inalatória;
• Politrauma e doenças associadas;
• Queimadura química ou Trauma elétrico;
• Áreas nobres/especiais;
• Violência, maus tratos, auto-extermínio;

Não é a queimadura que leva ao óbito, mas sim a resposta endócrina metabólica exacerbada.

Tratamento das Queimaduras

A primeira medida a ser tomada ao localizar um queimado é fazer a interrupção do processo da queimadura. Para isso, deve-se remover toda a roupa do paciente, exceto roupas aderidas, adornos e próteses.

Deve-se então cobrir o paciente e as lesões com tecido limpo, para evitar hipotermia.

Após a interrupção do processo de queimadura deve-se avaliar e estabilizar as vias aéreas (podem estar obstruídas devido a lesão por inalação ou devido ao maciço edema provocado pela queimadura).

Intubação

É importante saber as Indicações de intubação precoce segundo a American Burn Life Support, por dentre elas há forte relação com as queimaduras:

• Sinais de obstrução;
  • Queimaduras > 40-50% da Superfície Corporal Queimada (SCQ);
  • Queimaduras extensas e profundas na região facial;
  • Queimaduras dentro da boca;
  • Dificuldade de engolir;
  • Diminuição do nível de consciência;

Ventilação

Assegurar ventilação adequada:

• Aspiração das vias aéreas superiores, se necessário;
• Administração de O2 100% (suspeita de inalação de de CO mantenha por 3 horas);
• Manter a cabeceira elevada a 30°;
• É indicada a Intubação Orotraqueal quando:
  • Escala de coma Glasgow for menor do que 8;
  • PaO2 for menor do que 60 mmHg;
  • PaCO2 for maior do que 55 mmHg na gasometria;
  • Saturação for menor do que 90% na oximetria;
  • Se houver edema importante de face e orofaringe;

Cuidados Gerais

Avaliar se há queimaduras circulares no tórax, MMII e MMSS e verificar a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso).

Avaliar se há outros traumas, doenças prévias ou outras incapacidades. Exponha a área queimada.

Acesso venoso: preferível venoso periférico e calibroso;

Em pacientes com queimaduras superiores a 20% em adultos e 10% em crianças deve-se inserir sonda vesical de demora, para controle da diurese.

Ressuscitação hídrica

É feita com infusão de ringer lactato sem dextrose (em crianças < 2 anos com dextrose a 5%) segundo a fórmula de Parkland ( = 2 a 4ml x %SCQ x peso), infundindo 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas, a partir da hora da queimadura e os outros 50% nas 16 seguintes. Nas primeiras 24h deve-se evitar o uso de colóides, diuréticos e drogas vasoativas.

Controle da dor

Adultos: dipirona de 500mg a 1g EV ou 1 mL de morfina diluída em 9 ml de solução fisiológica a 0,8% (0,5 a 1mg para cada 10kg);

Crianças: dipirona 15 a 25mg/kg EV ou morfina 0,1 mg/kg/dose (solução diluída);

Cuidados com a ferida

Os cuidados com a ferida devem ser direcionados para a cicatrização rápida e indolor;

• Deve-se limpar a ferida com água e clorexidina degermante a 2% ou água e sabão neutro;
• O profissional deve estar paramentado com luvas e capote, para minimizar a contaminação;
• Antibioticoprofilaxia não é recomendada;
• Administração de toxóide tetânico para profilaxia ou reforço antitetânico;
• Deve inserir tubo gástrico se o paciente apresentar náuseas, vômitos, distensão abdominal ou >20% da SCQ;

Tratamento em Unidade de queimados

• Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ (superfície corpórea queimada) em adultos e 10% em crianças ou > 50 anos;
• Queimaduras de 3° e 4° grau;
• Lesões na face, olhos, períneo, mãos, pés e grandes articulações;
• Queimadura elétrica ou química;
• Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros;
• Doenças associadas que podem complicar o manejo e prolongar a recuperação (DM, falência renal), tentativa de suicídio, politrauma, maus-tratos ou situação social adversa;
• Crianças que estão em hospital sem qualificação profissional ou equipamento pediátrico;

Complicações das Lesões

Inalação e Asfixia

• O diagnóstico precoce e prevenção de complicações são necessários para diminuir a morbimortalidade.
• Os pacientes com esse tipo de lesão podem evoluir para Insuficiência pulmonar aguda e começam a apresentar sinais  de falência pulmonar (asfixia, intoxicação por CO, broncoespasmo e obstrução das vias aéreas superiores) no momento da lesão.
• O segundo estágio é associado à hipóxia e desenvolvimento de infiltrados lobares difusos, similar à Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto (SARA).
• O terceiro estágio é denominado de broncopneumonia clínica, ocorre entre 3 a 10 dias da lesão. É associado à expectoração de grandes tampões mucosos formados na árvore traqueobrônquica. Podem ser causados por Staphylococcus resistentes à penicilina (quando precoce) ou mais tardiamente (5 a 7 dias) por Gram negativas, como as Pseudomonas,  devido a mudança da flora da queimadura.

Indicações de escarotomia

A escarotomia é indicada quando há lesões de segundo e terceiro grau profundas envolvendo a circunferência de uma extremidade, nesse caso pode haver comprometimento da circulação periférica, para isso deve-se avaliar, por meio do exame físico, por insensibilidade e paresia no membro e hiperestesia nos dígitos. Escaras constritivas no tronco causam efeito semelhante, no entanto reduzem a ventilação, devido a limitação da expansão torácica. 

Fasciotomia é mais comum em queimaduras elétricas.

Complicações Locais e Sistêmicas

• Complicações locais: Infecção da ferida, Úlcera de Marjolin (carcinoma de cicatriz de queimadura- raro).
• Complicações sistêmicas:
  • Insuficiência renal:
    • Redução do débito urinário, sobrecarga volêmica, anormalidades hidroeletrolíticas, incluindo metabólica e hipercalemia, aumento dos níveis séricos de creatinina.
    • A ressuscitação hídrica precoce e agressiva diminui a incidência de IR nas fases iniciais da recuperação.
    •  Indicações de diálise:
      • Sobrecarga volêmica ou anormalidades eletrolíticas não controladas por outros tratamentos.
      • Diálise peritoneal é eficiente na maioria dos casos (remover volume e corrigir anormalidades eletrolíticas).
      • Ocasionalmente a hemodiálise é necessária. A contínua é frequentemente utilizada nesses casos.
      • Pedir orientação a um nefrologista.
  • Insuficiência pulmonar:
    • Pacientes intubados para proteção das vias aéreas na fase inicial do trauma devem ser extubados o mais cedo possível.
  • Insuficiência hepática:
    • Redução das proteínas da cascata de coagulação a níveis críticos, pct desenvolve coagulopatia, aumento da concentração de bilirrubina sérica.
    • O único modelo de tratamento eficaz é a prevenção.
    • Quando há desenvolvimento de coagulopatias o tratamento é a reposição dos fatores II, VII, IX e X a te a recuperação hepática.
  • Coagulopatias, sepse  e choque.
  • No surgimento de alterações no nível de consciência não atribuídas a sedativos, deve-se procurar por focos infecciosos causadores de sepse.

Queimaduras Elétricas e Químicas

Elétricas

Os pacientes com queimaduras elétricas frequentemente precisam de fasciotomia e devem ser transferidos para uma unidade de queimaduras. Por isso, são necessários os seguintes cuidados:

• Avaliar os traumas associados, se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente, por exemplo.
• Realizar monitorização cardíaca por 24 a 48h.
• Fazer a dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) e CKMB
• Avaliar mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.
• Segundo o ATLS não se deve esperar os resultados laboratoriais para tratar mioglobinúria. Se a urina encontra-se vermelho escura, deve-se assumir que há hemocromogênio na urina:

4ml/kg/% SCQ até o débito urinário chegar a 100 ml/hr em adultos e a 1-1,5 ml/kg/hr em crianças <30 kg.

Químicas

• Os profissionais devem se proteger para evitar o contato com o agente químico.
• É importante identificar o agente causador.
• A remoção rápida do agente químico e tratamento imediato da ferida são essenciais.
• A lesão por queimadura é progressiva, ou seja, quanto maior o tempo de exposição maior o tempo de lesão.
• Deve-se remover o excesso de pó com uma escova.
• Lave a lesão com água quente por no mínimo 20-30 minutos (substâncias alcalinas devem ser irrigadas por mais tempo).
• Queimaduras alcalinas nos olhos devem ser irrigadas constantemente nas primeiras 8 horas.
• Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico.

Autores e revisores

Autor(a): Thalita Corrêa da Silva

Revisor(a): Larissa de Araújo Rezende

Liga: Liga de Cirurgia Geral da UCB (LICIRG)

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. 10. ed. 2018.

SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012