Urgência e Emergência

Resumo: Queimaduras | Ligas

Resumo: Queimaduras | Ligas

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LICIRG

16 min há 175 dias

As queimaduras são lesões teciduais pelo contato ou exposição a vários agentes ou substâncias em que há polimerização do complexo lipídico proteico (CLP), uma toxina que permite o descontrole do processo inflamatório. De tal modo que provoca a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e falência imunológica e pode evoluir para Septicemia e  Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS).

Os agentes causadores da queimadura podem ser variados como: chamas, líquidos e superfícies aquecidas, fricção mecânica, produtos químicos, radiação, corrente elétrica.

O atendimento inicial ao queimado ideal, ocorre segundo a Proposta do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e discutiremos durante o resumo.

Causas de Queimaduras

As causas das queimaduras podem ser divididas em físicas e químicas. É importante saber a causa da queimadura para a determinação do tratamento inicial.

  • Físicas
    • Térmica:
      • Frio (congelamento)
      • Calor (sólidos, líquidos ou gases aquecidos)
    • Radiantes
    • Elétricas
  • Químicas
    • Ácidos
    • Álcalis
    • Derivados do petróleo

Fisiopatologia das Queimaduras

A fisiopatologia das queimaduras pode ser dividida de acordo com o acometimento das alterações, em alterações locais e sistêmicas.

Alterações Locais

  • Alterações locais são aquelas restritas ao local de contato do agente causador. A gravidade das alterações locais é diretamente proporcional à intensidade e à duração do calor.
  • O trauma térmico, por exemplo, gera necrose de coagulação em graus variados e inicia uma resposta inflamatória subsequente.
  • As alterações vasculares locais são de grande importância, porque ocorre uma acentuada vasodilatação capilar abaixo da área atingida e aumento da permeabilidade, devido a ação de citocinas, histamina, serotonina, prostaglandinas e óxido nítrico. Acarretando, assim, em intensas modificações nas trocas hidroeletrolíticas entre o plasma e o interstício, gerando um grande transudado de líquido e proteínas, ou seja, formação de um edema.
  • Esse edema é formado mais rapidamente nas primeiras 6 a 8 horas, porém continua por até 24 horas e contribui para a diminuição da volemia.
  • O edema intracelular e a separação da junção dermo-epidérmica permitem a passagem de soluções cristaloides e coloides, formando assim vesículas com alto teor de proteínas em seu interior, bolhas.
  • Há ação direta do calor sobre o endotélio juntamente com a liberação de plaquetas na circulação e indução de uma trombose vascular devido a formação de trombos eritrocitários e fibrinosos.
  • O comprometimento vascular impede a resposta inflamatória e agrava a necrose tecidual, favorecendo assim a proliferação de micro-organismos situados nos folículos pilossebáceos e nas glândulas sudoríparas, estabelecendo um meio ideal para a infecção.
  • Após 24 a 48 horas do trauma, há uma normalização do tônus e da permeabilidade capilar cessando assim a transudação de plasma para o interstício e iniciando uma lenta reabsorção do líquido, que retorna ao leito vascular e deve ser eliminado na urina. Nesse período, a pele deixa de executar suas funções de proteger a homeostase e ocorre evaporação de grandes quantidades de água através das lesões.

Alterações Sistêmicas

Resposta Metabólica

Na resposta metabólica, ocorre a ativação do sistema hipotalâmico/hipofisário/supra-renal com:

  • Resposta adrenalinica intensa, promovendo a liberação de grandes quantidades de glicogênio e induzindo a glicogenólise;
  • Secreção de corticosteróides pelo córtex da suprarrenal;
  • Secreção de antidiurético (ADH) e aldosterona, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, promovendo a retenção de água e sódio e a eliminação renal de potássio;

O hipermetabolismo ocorre entre 7-14 dias depois. O grande queimado precisa de um cuidado prolongado e além dos cuidados que devemos ter com a queimadura, o conhecimento da fisiopatologia ajuda no cuidado de complicações sistêmicas.

Alterações Cardiovasculares

  • Diminuição da volemia, intenso catabolismo proteico e destruição rápida e intensa de hemácias, devido a ação direta do calor, há uma diminuição do débito cardíaco e elevação da frequência cardíaca.
  • Há aumento da resistência vascular periférica, por vasoconstrição das arteríolas e aumento da viscosidade sanguínea.
  • A associação desses fatores, em casos mais graves, pode levar à falência cardíaca e choque.

Alterações Renais

  • Em decorrência da destruição de hemácias e de tecido muscular, pode-se perceber hematúria (hemoglobina e mioglobina na urina). Quando a concentração desses elementos é mantida em níveis adequados e a diurese não é mantida em níveis adequados, ocorre sua precipitação nos túbulos distais e nos túbulos coletores.
  • O aumento acentuado da permeabilidade capilar ao nível dos glomérulos traduz-se em proteinúria intensa. Pode-se surgir uma oligúria precoce que evolui para a anúria, refletindo um quadro de necrose tubular aguda.

A Insuficiência Renal é uma das principais causas de morte dos queimados.

Alterações Pulmonares

  • Raramente ocorrem  queimaduras pulmonares.
  • As alterações que ocorrem a nível respiratório geralmente ocorrem devido a lesões de inalação.

Alterações Gastrointestinais

  • Devido a resposta simpática exacerbada e desencadeada pelo trauma, ocorre vasoconstrição no local e déficit de irrigação arterial. Esse déficit causará alterações da barreira mucosa e propiciará aumento de íons H + oriundos do ácido clorídrico, que poderá determinar o aparecimento de lesões agudas na mucosa.
  • Ocorre na área queimada aumento na produção de Fator de Necrose Tumoral-Alfa (TNF-α), Interleucina-1 (IL-1) e Interleucina-6 (IL-6). Estas citocinas ganham a circulação e promovem efeitos sistêmicos. A IL-1 e a IL-6 funcionam como fatores quimiotáticos para neutrófilos. A IL-6 é um potente estimulador da síntese de proteínas de fase aguda pelo fígado. Os níveis de IL-2 se encontram deprimidos, o que pode justificar um déficit transitório na imunidade celular. Além de uma disfunção na resposta imune de origem celular, o paciente queimado apresenta imunidade humoral alterada, com diminuição na produção de Imunoglobulina G (IgG).
  • Queimaduras não apresentam apenas repercussões locais, mas também alterações metabólicas e inflamatórias.

Classificação das Queimaduras

As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade em lesões de primeiro, segundo e terceiro graus.

  • Primeiro grau: são lesões superficiais e que se restringem à epiderme, sem o acometimento da barreira epidérmica. Clinicamente são dolorosas, eritematosas e que se empalidecem ao toque.
    • Por exemplo, queimaduras solares ou uma pequena escaldadura de um acidente de cozinha.
    • Não resultam em cicatrizes e o tratamento é sintomático: pomadas emolientes e AINES por via oral.
    • Não possuem significado fisiológico de impacto, exceto nos extremos de idade (crianças e idosos).
  • Segundo grau superficial: lesão de espessura parcial que atinge a epiderme e a derme superficial. Clinicamente são eritematosas, dolorosas, empalidecem ao toque e frequentemente formam bolhas (base rósea, úmida e dolorosa).
    • Por exemplo,  lesões escaldantes pela água da banheira muito quente e queimaduras por radiadores abertos.
    • Reepiteliza-se espontaneamente de 7 a 14 dias.
    • Após a cicatrização pode haver uma leve descoloração cutânea a longo prazo.
  • Segundo grau profundo: lesão através da epiderme e profunda na derme. Clinicamente são mais pálidas e mosqueadas, menos dolorosas, não empalidecem ao toque, mas permanecem dolorosas a este. Formam bolhas de base branca e seca.
    • Cicatrizam em 14 a 35 dias por reepitelização.
    • Muitas vezes, formam cicatrizes graves devido a perda da derme.
  • Terceiro grau ou espessura total: lesão de espessura total através da derme e da epiderme até a gordura subcutânea. Caracterizam-se por escarificação dura, semelhante ao couro, indolor e de cores preta, branca ou vermelha (cereja).
    • A reepitelização ocorre a partir das bordas cutâneas.
    • Requerem enxertos cutâneos.
Fonte: Google Imagens

Extensão da Queimadura

A extensão da queimadura também é chamada de Superfície Corpórea Queimada (SCQ) e pode ser estimada pela Regra dos 9, em que a superfície palmar representa cerca de 1% da SCQ.

Áreas Nobres/Queimaduras Especiais

  • Ocular
  • Auricular
  • Mãos e pés
  • Face
  • Pescoço
  • Região inguinal
  • Grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, coxo-femural, joelho e tornozelo)
  • Genital
  • Queimaduras profundas que atingem osso, músculo, tendão, nervo, vaso desvitalizado.

Regra dos 9

Fonte: MSD Manuals, Redesenhado de Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1966

Gravidade da Queimadura

  • Extensão/profundidade > 20% de SCQ em adultos ou > 10% em crianças;
  • Idade (< 3 anos ou > 65 anos);
  • Lesão Inalatória;
  • Politrauma e doenças associadas;
  • Queimadura química ou Trauma elétrico;
  • Áreas nobres/especiais;
  • Violência, maus tratos, auto-extermínio;

Não é a queimadura que leva ao óbito, mas sim a resposta endócrina metabólica exacerbada.

Tratamento das Queimaduras

A primeira medida a ser tomada ao localizar um queimado é fazer a interrupção do processo da queimadura. Para isso, deve-se remover toda a roupa do paciente, exceto roupas aderidas, adornos e próteses.

Deve-se então cobrir o paciente e as lesões com tecido limpo, para evitar hipotermia.

Após a interrupção do processo de queimadura deve-se avaliar e estabilizar as vias aéreas (podem estar obstruídas devido a lesão por inalação ou devido ao maciço edema provocado pela queimadura).

Intubação

É importante saber as Indicações de intubação precoce segundo a American Burn Life Support, por dentre elas há forte relação com as queimaduras:

  • Sinais de obstrução;
    • Queimaduras > 40-50% da Superfície Corporal Queimada (SCQ);
    • Queimaduras extensas e profundas na região facial;
    • Queimaduras dentro da boca;
    • Dificuldade de engolir;
    • Diminuição do nível de consciência;

Ventilação

Assegurar ventilação adequada:

  • Aspiração das vias aéreas superiores, se necessário;
  • Administração de O2 100% (suspeita de inalação de de CO mantenha por 3 horas);
  • Manter a cabeceira elevada a 30°;
  • É indicada a Intubação Orotraqueal quando:
    • Escala de coma Glasgow for menor do que 8;
    • PaO2 for menor do que 60 mmHg;
    • PaCO2 for maior do que 55 mmHg na gasometria;
    • Saturação for menor do que 90% na oximetria;
    • Se houver edema importante de face e orofaringe;

Cuidados Gerais

Avaliar se há queimaduras circulares no tórax, MMII e MMSS e verificar a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso).

Avaliar se há outros traumas, doenças prévias ou outras incapacidades. Exponha a área queimada.

Acesso venoso: preferível venoso periférico e calibroso;

Em pacientes com queimaduras superiores a 20% em adultos e 10% em crianças deve-se inserir sonda vesical de demora, para controle da diurese.

Ressuscitação hídrica

É feita com infusão de ringer lactato sem dextrose (em crianças < 2 anos com dextrose a 5%) segundo a fórmula de Parkland ( = 2 a 4ml x %SCQ x peso), infundindo 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas, a partir da hora da queimadura e os outros 50% nas 16 seguintes. Nas primeiras 24h deve-se evitar o uso de colóides, diuréticos e drogas vasoativas.

Controle da dor

Adultos: dipirona de 500mg a 1g EV ou 1 mL de morfina diluída em 9 ml de solução fisiológica a 0,8% (0,5 a 1mg para cada 10kg);

Crianças: dipirona 15 a 25mg/kg EV ou morfina 0,1 mg/kg/dose (solução diluída);

Cuidados com a ferida

Os cuidados com a ferida devem ser direcionados para a cicatrização rápida e indolor;

  • Deve-se limpar a ferida com água e clorexidina degermante a 2% ou água e sabão neutro;
  • O profissional deve estar paramentado com luvas e capote, para minimizar a contaminação;
  • Antibioticoprofilaxia não é recomendada;
  • Administração de toxóide tetânico para profilaxia ou reforço antitetânico;
  • Deve inserir tubo gástrico se o paciente apresentar náuseas, vômitos, distensão abdominal ou >20% da SCQ;

Tratamento em Unidade de queimados

  • Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ (superfície corpórea queimada) em adultos e 10% em crianças ou > 50 anos;
  • Queimaduras de 3° e 4° grau;
  • Lesões na face, olhos, períneo, mãos, pés e grandes articulações;
  • Queimadura elétrica ou química;
  • Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros;
  • Doenças associadas que podem complicar o manejo e prolongar a recuperação (DM, falência renal), tentativa de suicídio, politrauma, maus-tratos ou situação social adversa;
  • Crianças que estão em hospital sem qualificação profissional ou equipamento pediátrico;

Complicações das Lesões

Inalação e Asfixia

  • O diagnóstico precoce e prevenção de complicações são necessários para diminuir a morbimortalidade.
  • Os pacientes com esse tipo de lesão podem evoluir para Insuficiência pulmonar aguda e começam a apresentar sinais  de falência pulmonar (asfixia, intoxicação por CO, broncoespasmo e obstrução das vias aéreas superiores) no momento da lesão.
  • O segundo estágio é associado à hipóxia e desenvolvimento de infiltrados lobares difusos, similar à Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto (SARA).
  • O terceiro estágio é denominado de broncopneumonia clínica, ocorre entre 3 a 10 dias da lesão. É associado à expectoração de grandes tampões mucosos formados na árvore traqueobrônquica. Podem ser causados por Staphylococcus resistentes à penicilina (quando precoce) ou mais tardiamente (5 a 7 dias) por Gram negativas, como as Pseudomonas,  devido a mudança da flora da queimadura.

Indicações de escarotomia

A escarotomia é indicada quando há lesões de segundo e terceiro grau profundas envolvendo a circunferência de uma extremidade, nesse caso pode haver comprometimento da circulação periférica, para isso deve-se avaliar, por meio do exame físico, por insensibilidade e paresia no membro e hiperestesia nos dígitos. Escaras constritivas no tronco causam efeito semelhante, no entanto reduzem a ventilação, devido a limitação da expansão torácica. 

Fasciotomia é mais comum em queimaduras elétricas.

Fonte: Pinterest, 2020

Complicações Locais e Sistêmicas

  • Complicações locais: Infecção da ferida, Úlcera de Marjolin (carcinoma de cicatriz de queimadura- raro).
  • Complicações sistêmicas:
    • Insuficiência renal:
      • Redução do débito urinário, sobrecarga volêmica, anormalidades hidroeletrolíticas, incluindo metabólica e hipercalemia, aumento dos níveis séricos de creatinina.
      • A ressuscitação hídrica precoce e agressiva diminui a incidência de IR nas fases iniciais da recuperação.
      •  Indicações de diálise:
        • Sobrecarga volêmica ou anormalidades eletrolíticas não controladas por outros tratamentos.
        • Diálise peritoneal é eficiente na maioria dos casos (remover volume e corrigir anormalidades eletrolíticas).
        • Ocasionalmente a hemodiálise é necessária. A contínua é frequentemente utilizada nesses casos.
        • Pedir orientação a um nefrologista.
    • Insuficiência pulmonar:
      • Pacientes intubados para proteção das vias aéreas na fase inicial do trauma devem ser extubados o mais cedo possível.
    • Insuficiência hepática:
      • Redução das proteínas da cascata de coagulação a níveis críticos, pct desenvolve coagulopatia, aumento da concentração de bilirrubina sérica.
      • O único modelo de tratamento eficaz é a prevenção.
      • Quando há desenvolvimento de coagulopatias o tratamento é a reposição dos fatores II, VII, IX e X a te a recuperação hepática.
    • Coagulopatias, sepse  e choque.
    • No surgimento de alterações no nível de consciência não atribuídas a sedativos, deve-se procurar por focos infecciosos causadores de sepse.

Queimaduras Elétricas e Químicas

Elétricas

Os pacientes com queimaduras elétricas frequentemente precisam de fasciotomia e devem ser transferidos para uma unidade de queimaduras. Por isso, são necessários os seguintes cuidados:

  • Avaliar os traumas associados, se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente, por exemplo.
  • Realizar monitorização cardíaca por 24 a 48h.
  • Fazer a dosagem de creatinofosfoquinase (CPK) e CKMB
  • Avaliar mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.
  • Segundo o ATLS não se deve esperar os resultados laboratoriais para tratar mioglobinúria. Se a urina encontra-se vermelho escura, deve-se assumir que há hemocromogênio na urina:

4ml/kg/% SCQ até o débito urinário chegar a 100 ml/hr em adultos e a 1-1,5 ml/kg/hr em crianças <30 kg.

Químicas

  • Os profissionais devem se proteger para evitar o contato com o agente químico.
  • É importante identificar o agente causador.
  • A remoção rápida do agente químico e tratamento imediato da ferida são essenciais.
  • A lesão por queimadura é progressiva, ou seja, quanto maior o tempo de exposição maior o tempo de lesão.
  • Deve-se remover o excesso de pó com uma escova.
  • Lave a lesão com água quente por no mínimo 20-30 minutos (substâncias alcalinas devem ser irrigadas por mais tempo).
  • Queimaduras alcalinas nos olhos devem ser irrigadas constantemente nas primeiras 8 horas.
  • Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico.

Autores e revisores

Autor(a): Thalita Corrêa da Silva

Revisor(a): Larissa de Araújo Rezende

Liga: Liga de Cirurgia Geral da UCB (LICIRG)

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced Trauma Life Support. 10. ed. 2018.

SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012

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