Anestesiologia

Resumo: Sedação | Ligas

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LAAD-DF

8 minhá 57 dias

A sedação é uma depressão do estado de consciência do paciente induzida por medicamentos e que pode atingir diferentes níveis de intensidade. É utilizada para promover o conforto e segurança ao paciente durante procedimentos médicos em cirurgias intra-hospitalares e ambulatoriais, odontológicos, procedimentos diagnósticos e exames. Pode ser combinada com outros tipos de anestesias locorregionais, como a raquianestesia, e medicamentos de acordo com o procedimento a ser realizado e necessidade de cada paciente. A sedação profunda é considerada ato médico pela Resolução CFM 1.670/03.

Geralmente um único medicamento não é capaz de fornecer a hipnose, amnésia e analgesia esperada da sedação, por esse motivo, a combinação de medicamentos é realizada para atingir o efeito desejado, além de proporcionar a diminuição de doses individuais. Pode ser executada com agentes inalatórios e/ou venosos.

Classificações Clínicas

Sedação Leve: Também conhecida como medicação para ansiólise. O paciente permanece em um estado que responde a comandos verbais estando sob uso de medicamentos para tranquilidade e calma. Não causa efeitos depressores sobre o sistema respiratório e cardiovascular.

Sedação Moderada: Também chamada de “sedação consciente” ou analgesia. Ocorre quando o paciente, sob o uso de medicações, atinge estado de depressão da consciência associado a amnésia. Preserva sua resposta ao estímulo verbal/tátil. A ventilação espontânea é mantida e as vias aéreas permanecem pérvias, a função cardiovascular também é preservada.

Sedação Profunda: Ocorre quando o paciente, sob uso de medicação, dificilmente responde a comandos verbais, mas preserva respostas aos estímulos dolorosos. Neste caso, para manter a via aérea pérvia e a ventilação pode ser necessária alguma intervenção. A função cardiovascular permanece adequada normalmente. Quando a sedação se torna demasiado profunda, os riscos alcançados são iguais aos da anestesia geral sem controle ou proteção das vias aéreas.

Função Respiratória e Sedação

Quanto mais profunda a sedação maior a inibição do sistema respiratório e dos reflexos de proteção das vias aéreas. A depressão respiratória durante a sedação pode resultar da hipotensão causada por alguns medicamentos. A hipotensão pode levar a hipoperfusão de áreas responsáveis pela respiração no tronco encefálico.

Outra maneira em que os medicamentos para sedação podem interferir na função respiratória é na coordenação muscular do diafragma e músculos das vias aéreas superiores, sensíveis a medicamentos hipnóticos. A língua posterior pode estar relaxada forçando o palato e obstruir a fossa nasal e cavidade oral, ocorrendo roncos e apneia. As manobras de tração do ângulo da mandíbula (Jaw-Thrust) ou elevação do mento (Chin-Lift) pode auxiliar na manutenção da via aérea pérvia, assim como o uso de Guedel, fixador cefálico ou máscara laríngea.

Outro possível efeito colateral das medicações sedativas-hipnóticas é a atenuação dos reflexos protetores das vias aéreas superiores (como o da deglutição). Assim, há risco aumentado de broncoaspiração do conteúdo gástrico durante o procedimento e no período de recuperação.  Esse efeito é acentuado em pacientes idosos, debilitados e com comorbidades que diminuem a reserva respiratória.

A sedação associada a anestesia locorregional pode potencializar os efeitos depressores do sistema respiratório. A hipoventilação alveolar causa hipoventilação que pode resultar em hipoxemia arterial, por esse motivo a administração de oxigênio suplementar é essencial, mesmo na ausência de doenças pulmonares significativas. É importante manter a monitorização da oximetria do paciente respirando em ar ambiente antes de levá-lo para a recuperação, para afastar a necessidade da manutenção do oxigênio complementar por mais tempo.

Monitorização mínima para o paciente sob sedação

Em salas onde ocorrem procedimentos anestésicos, deve conter basicamente os seguintes equipamentos: para determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, para determinação contínua do ritmo cardíaco por meio de cardioscopia, monitorização contínua da saturação da hemoglobina por meio de oximetria de pulso e monitorização contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados, monitorados por capnógrafo, sistema respiratório e ventilatório completo (aparelho de anestesia) e sistema de aspiração.

Drogas utilizadas para sedação

Sevoflurano

É o agente inalatório frequentemente utilizado que causa perda da consciência rápida e suave. Importante na sedação de crianças, grupo de pacientes em que pode ser utilizado como medicamento único. Apresenta baixa solubilidade no sangue e tecido, o que se relaciona a rápida depuração pelo organismo. Relacionada com agitação no despertar, bradicardia, hipotensão, tosse, náusea, vômito

Propofol

Agente venoso com propriedades sedativas e hipnóticas, muito utilizado para sedação e analgesia. Por possuir meia-vida curta é de fácil titulação e bom perfil para a recuperação do paciente, apresentando baixa incidência de náuseas e vômitos.

Benzodiazepínicos

O midazolam é um medicamento de escolha dentro da classe de benzodiazepínicos para a sedação, uma vez que a sua eliminação é mais rápida pelo seu caráter hidrossolúvel, não gerar dor na aplicação e ter pouca chance de ressedação. Entretanto seu uso como droga principal exige cautela pois apresenta incidência de danos psicomotores prolongados. Para reduzir este efeito adverso, pode ser aplicado em doses mais baixas para amnésia e ansiólise antes da infusão de propofol para manter a sedação, resultando em uma sedação balanceada. As doses necessárias para idosos devem ser reduzidas em relação às utilizadas em pacientes mais jovens, atingindo o mesmo efeito.

Midazolam combinado com opioides gera analgesia, sedação e hipnose acentuada. Sua combinação pode causar grande depressão do sistema respiratório e cardiovascular, devendo ser analisados os riscos e benefícios da combinação desses fármacos para cada paciente.

Opióides

É uma classe de medicamentos com grande poder analgésico, entretanto é utilizado geralmente combinado com outros medicamentos para promover a amnésia e hipnose necessária na sedação.

O remifentanil é um dos opióides de rápido início de ação, rápida degradação e fácil titulação durante a sedação. Tem a probabilidade de gerar depressão respiratória e/ou rigidez torácica quando utilizado em bólus, esse efeito é diminuído se for feita infusão contínua durante 30 a 90 segundos. Quando utilizado em conjunto com midazolam diminui a necessidade de doses adicionais de opióides. As interrupções súbitas, acidentais ou não, da infusão de remifentanil podem causar agitação, desconforto e instabilidade hemodinâmica.

Cetamina

Medicamento que promove hipnose, amnésia e forte analgesia, não causa depressão respiratória ou cardiovascular. Promove aumento das secreções orais do paciente e preserva certa mobilidade, o que pode não ser tolerado para alguns tipos de procedimentos. Entretanto, por ser medicamento estimulante do sistema nervoso central, pode causar agitação, confusão ou alucinações, aumenta pressão arterial, tremores musculares são relativamente comuns. Seu uso pode gerar estado cataléptico no paciente, diminuído pelo uso de sua versão dextrógira ou combinado com benzodiazepínicos.

Etomidato

É um medicamento com poucos efeitos sobre o sistema cardiovascular e é capaz de promover sedação profunda e hipnose. Atua por meio do aumento da neurotransmissão relacionada aos receptores GABAérgicos.

Dexmedetomidina

Promove estímulo dos receptores alfa-2: produz sedação, analgesia, bradicardia e hipotensão (estímulo cardíaco vagal, principalmente em adultos jovens em injeções rápidas) e reduz estímulo simpático. Quando aplicado de forma isolada não tem grandes efeitos na função respiratória, mas de maneira combinada pode causar obstrução e apneia. Medicamento muito utilizado em pacientes pediátricos submetidos a exames de imagem de longa duração ou que necessitem de imobilidade. A amnésia produzida pela dexmedetomidina ocorre mesmo em doses sub-hipnóticas.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Nome – Gabriel Rebouços de Lima / Iza Lima Barros

Revisor(a): Nome – Luan de Castro França

Orientador(a): Nome – Rodolfo Ragnolli Perez

LIGA: Liga Acadêmica de Anestesiologia e Dor do Distrito Federal @laad.df

Referências

MANICA, J. Anestesiologia: princípios e técnicas. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 4°ed. Artmed, 2018.

BARASH, P.G., CULLEN, B.F, STOELTING, R.K., et al. Manual de Anestesiologia Clínica. 7°ed. Artmed, 2014.

Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM 1.670/03. Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003, SECAO I, pg. 78.

Conselho Federal de Medicina. Resolução 2.174. Publicada no D.O.U. 14 DEZ 2017, SECAO I, pg. 75-76-84.

NETO, A. S. B. Política de Sedação para Médicos não Anestesiologistas. 6ªed. Albert Einstein Hospital Israelita, Joint Comission, 2009.

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