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Resumo sobre doença de Chagas: da definição ao tratamento, passando pela classificação, fisiopatologia, sintomas, diagnóstico e quadro clínico. Confira!
Definição
A Doença de Chagas é uma antropozoonose causada pelo Trypanosoma cruzi (T. cruzi), protozoário flagelado que pode causar doença aguda ou crônica com reativação em função de condições de imunodepressão. Sua transmissão é relacionada aos vetores, ao agente e aos reservatórios, além de a um conjunto de fatores socioeconômicos e culturais.
Na sua forma clássica, a infecção chagásica é adquirida pelo homem por meio de triatomíneos hematófagos (transmissão vetorial), dos quais se conhecem até hoje mais de 140 espécies. Estes insetos são popularmente conhecidos como barbeiros. Na Doença de Chagas, têm importância os triatomíneos que vivem no ambiente intradomiciliar.
A doença de Chagas estende-se do centro-oeste do México até o sul da Argentina e Chile, onde as péssimas condições da habitação favorecem o contato entre o triatomíneo vetor e o homem. A cardiopatia chagásica crônica é essencialmente uma miocardiopatia dilatada em que a inflamação crônica provocada pelo T. cruzi, usualmente de baixa intensidade, mas incessante, provoca destruição tissular progressiva e fibrose extensa no coração.
Epidemiologia da doença de chagas
A OMS estima em aproximadamente 6 a 7 milhões o número de pessoas infectadas em todo o mundo, a maioria na América Latina. Estimativas recentes para 21 países latino–americanos, com base em dados de 2010, indicavam 5.742.167 pessoas infectadas por T. cruzi, das quais 3.581.423 (62,4%) eram residentes em nações da Iniciativa dos Países do Cone Sul, destacando-se a Argentina (1.505.235), o Brasil (1.156.821) e o México (876.458), seguidos da Bolívia (607.186).
Da centena de espécies de triatomíneos potencialmente vetores de T.cruzi, apenas alguns têm capacidade de boa adaptação à vivenda humana, com estreito contato com pessoas e mamíferos domésticos, reservatórios comuns da infecção. A espécie mais importante na transmissão no Brasil, o Triatoma infestans, encontra-se sob controle após certificação recebida em todo o território nacional em junho de 2006.
Fisiopatologia
Formas de Transmissão
O ciclo se inicia quando o indivíduo contamina-se por contato de dejeções do inseto infectado (contendo tripomastigotas matacíclicos) com as mucosas ou a pele.
Estes tripomastigotas caem na corrente circulatória, atingem outras células de qualquer tecido ou órgão para cumprir novo ciclo celular ou são destruídos por mecanismos imunológicos do hospedeiro.
Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas tripomastígotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado (ser humano, por exemplo) durante o hematofagismo. No estômago do inseto eles se transformam em formas arredondadas e epimastigotas. No intestino médio, os epimastigotas se multiplicam por divisão binária simples, sendo, portanto, responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto, porção terminal do tubo digestivo, os epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas (infectantes para os vertebrados), sendo eliminados nas fezes ou na urina. Esta é a descrição clássica adotada para o ciclo do T. cruzi no invertebrado.
Achou difícil de entender? Acompanhe esse fluxograma do ciclo aqui embaixo:
Importante salientar que apesar de não tão comum, ainda exitem outras vias de transmissão: a vertical (ocorre sobretudo após o terceiro mês de gestação), acidental (laboratórios, centro cirúegico etc.), por transplante de órgãos, via oral, pelo coito e até, talvez, por vetores que não os triatomíneos. Tais mecanismos de transmissão em geral só ocorrem de modo esporádico e têm pouca importância epidemiológica.
Quadro Clínico da doença de chagas
Após período de incubação que varia de 4 a 10 dias no casos de transmissão vetorial e de 20 a 40 dias ou mais nos de contaminação por transfusão de sangue, segue-se uma fase aguda. Esta pode ser sintomática (casos clássicos, detectados sobretudo em crianças de baixa idade) ou, o que é muito mais comum, assintomática (que ocorre em todas as idades).
A fase aguda sintomática caracteriza-se por parasitemia elevada, intenso parasitismo tecidual, manifestações de toxemia, processo inflamatório exuberante e quadro clínico variável. Uma das mais importantes características da fase aguda é o sinal de porta de entrada oftalmoganglionar, descrito como sinal de Romaña, que representa a reação do hospedeiro à penetração dos tripanossomas na mucosa ocular.
Nos casos não tratados, a fase agudadura 10 a 60 dias. Com o passar dos dias ou semanas, a sintomatologia regride, o número de parasitos diminui na circulação (tornam-se raros) e a doença evolui para a fase crônica. Quase sempre, a fase crônica se instala como forma indeterminada (FI), a forma mais frequente da Doença de Chagas, acometendo, em áreas endêmicas, 50% dos infectados.
A forma cardíaca é a mais importante da DC do ponto de vista clínico, pois o comprometimento do coração pode levar a alterações do ritmo, a fenômenos tromboembólicos, a insuficiência cardíaca congestiva ou a morte súbita. O dano cardíaco resulta das alterações fundamentais (inflamação, necrose e fibrose) que o T. cruzi provoca, direta ou indiretamente, no tecido especializado de condução, no miocárdio contrátil e no sistema nervoso intramural.
No grupo chamado pelos clínicos de cardiopatia chagásica crônica assintomática ou sem disfunção ventricular estão os pacientes com eletrocardiograma alterado, função ventricular normal, área cardíaca normal ao exame de raios X, exame físico normal e ausência de manifestações clínicas. É sobre ela que você mais precisa aprender a diagnosticar e tratar.
Diagnóstico da doença de chagas
A suspeita do diagnóstico da CCC é geralmente feita pela presença de anormalidades no eletrocardiograma de repouso (ECG) sugestivas de comprometimento cardíaco, em indivíduos sintomáticos ou não, somados aos critérios epidemiológicos e sorológicos.
Eletrocardiograma
As alterações eletrocardiográficas constituem, frequentemente, o primeiro indicador do surgimento da CCC. Inicialmente, as alterações são caracterizadas por retardos transitórios ou fixos da condução atrioventricular, da condução no ramo direito, alterações da repolarização ventricular e ectopias ventriculares.
O bloqueio completo do ramo direito, associado ao hemibloqueio anterior esquerdo, constitui a alteração mais frequente (> 50% dos pacientes).
O BRD apresenta no ECG como condição fundamental para o seu diagnóstico os complexos QRS alargados (com duração ≥ 120 ms, ou seja, ≥ que três “quadradinhos”). Além disso, observa-se: ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6; ondas qR em aVR com R empastada; padrões rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado; onda T assimétrica em oposição ao retardo final do complexo QRS. A principal característica do BDAS é o desvio do eixo elétrico do QRS para esqueda, para além de -45°. Pode-se também observar: padrão rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS com duração < 120 ms; padrão qR em aVL com R empastado.
Radiografia Torácica
Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada em geral contrasta com graus discretos ou ausência de congestão pulmonar. Congestão venosa sistêmica, derrame pleural e pericárdico frequentemente acompanham os sinais de cardiomegalia.
Ecocardiografia
O aspecto clássico do ECO na CCC avançada é o de grande dilatação das cavidades atriais e ventriculares, com hipocinesia difusa, biventricular, aspecto este não tão chamativo em miocardiopatias isquêmicas ou de outras etiologias. A chamada lesão apical do VE ou aneurisma da ponta parece ser patognomônica da miocardiopatia chagásica, constituída por adelgaçamento do miocárdio nesta região por destruição da musculatura, e preenchido muitas vezes por trombo.
Testes Sorológicos
O diagnóstico sorológico da infecção pelo T. cruzi é confirmado (ou excluído) pelo emprego de pelo menos dois testes sorológicos de princípios diferentes, que devem comprovar a existência de anticorpos anti-T. cruzi.
Os testes sorológicos mais empregados e de maior utilidade são os convencionais: ensaio imunoenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI) e hemaglutinação indireta (HAI). Quando realizados os três testes, é possível obter concordância entre eles em mais de 98% dos soros.
Tratamento da doença de chagas
A principal droga parasiticida que dispomos é o benznidazol (nitroimidazólico). A dose recomendada é de 10 mg/kg/dia em crianças ou quadros agudos e 5 mg/kg/dia em crônicos, por 60 dias de tratamento, sendo a dose diária dividida em duas ou três vezes. A dose máxima diária recomendada é de 300 mg. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada, estendendo-se o tempo de tratamento para além dos 60 dias, até completar a dose total necessária.
O tratamento medicamentoso específico da cardiopatia chagásica deve seguir as diretrizes para o tratamento da IC, quando há fração de ejeção reduzida, com o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, espironolactona, betabloqueador e diuréticos. O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com IC congestiva refratária, para implante de aparelhos de estimulação ventricular multissítio, transplante cardíaco e terapia celular – células tronco (ainda em perspectiva).