Toracocentese é o termo utilizado para se referir ao acesso na cavidade pleural através da punção torácica, na qual pode-se utilizar Jelco ® ou Intracath®. Para realização desse procedimento é indispensável que antes seja feito um exame físico e uma anamnese detalhada, juntamente a uma radiografia de tórax posteroanterior (PA) e de perfi. A ultrassonografia do tórax pode auxiliar na identificação da localização, quantificação e características do líquido, em casos de derrame pleural em criança ou coleção septada.
Indicações:
As indicações para a realização de uma toracocentese incluem:
- Ser diagnóstica ou terapêutica, muitas vezes, possui ambas finalidades.
- Retirada de ar ou liquido, em condições eletivas ou urgências, no caso de pneumotórax hipertensivo para descompressão da cavidade pleural.
- A toracocentese de grande volume, é indicada quando há dispneia devido a confirmação de derrame pleural moderado a grande.
- Para Hidrotórax hepático (derrames pleurais transudativos devido à insuficiência hepática) a toracocentese de grande volume é ocasionalmente indicada para alivio da dispneia grave ou hipoxemia devido ao derrame, porém não é utilizada como forma de tratamento.
Contraindicações:
As contraindicações para a toracocentese são relativas, pois são passíveis de correção.
- Coagulopatia;
- Ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) elevada;
- Pacientes não colaboradores;
- Derrame Pleural Laminar.
Materiais:
- Avental e campos estéreis
- Luvas estéreis
- Gazes
- Duas seringas de 20 mℓ
- Agulha 30 × 7
- Agulha 40 × 12
- Torneira de três vias
- Intracath® ou Jelco® no 14
- Lâminas de bisturi no 11 ou no 15
- Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (20 mℓ
- Solução antisséptica
- Equipo de soro de macrogotas
- Frasco a vácuo (quando possível)
- Três tubos secos estéreis para coleta de material.
Passo a Passo:
- Toracocentese pode ser feito no centro cirúrgico ou à beira do leito.
Passo 1: O paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente em um suporte (p. ex., uma mesa ajustável firme) colocado horizontalmente em frente ao corpo. Um apoio de pés pode ser usado para fletir as pernas do paciente. O tórax deve estar o mais ereto possível. Alternativamente, em pacientes que não conseguem sentar-se, a posição em decúbito lateral esquerdo pode ser usada.
- Dica: O oxigênio suplementar frequentemente é administrado durante a toracocentese para compensar a hipoxemia e facilitar a reabsorção de ar pleural se um pneumotórax complicar o procedimento.
- Atenção: Podem ocorrer complicações se a mesa de apoio do paciente se deslocar subitamente da posição durante o procedimento. Assegurar-se de que a mesa não vai se desviar e que pode sustentar o peso do torso do paciente durante o procedimento.
- Atenção: Evitar que o paciente se apoie muito para a frente. As forças gravitacionais podem causar desvio de líquido mais anteriormente, aumentando a probabilidade de um pneumotórax pós-procedimento.
Passo 2: Determinar o nível do derrame pela percussão ou pelo raio X. O nível é determinado durante a percussão pelo ponto no qual o tom ressonante da percussão dos pulmões se torna um tom de percussão abafado dos líquidos nos pulmões expandidos normalmente.
Passo 3: O local de inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinais. Uma abordagem alternativa é inserir a agulha acima da oitava costela, o mais baixo possível no derrame. Marcar o local com uma endentação na pele com a unha ou com a ponta da caneta.
- Atenção: Ter uma radiografia torácica pré- -procedimento disponível para revisão. A aspiração do hemitórax errado é uma situação embaraçosa e perigosa.
- Atenção: A maioria dos especialistas recomenda um raio X em decúbito lateral para verificar o nível do derrame. As coleções loculadas podem ser difíceis de puncionar, sendo melhor abordá-las com orientação por imagem (i.e., ultrassom ou tomografia computadorizada). Obter o filme em decúbito antes de realizar a toracocentese.
- Atenção: Abordagens rotineiras que são realizadas em posição mais baixa no derrame (para atingir a principal coleção de líquidos) podem ter um maior risco de perfuração hepática ou esplênica.
Passo 4: Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese. Limpar a área em torno do local de inserção com iodopovidona ou clorexidina. Alternativamente, alguns médicos aplicam solução antisséptica antes da colocação das luvas estéreis. Colocar o campo fenestrado centrado no local de inserção. Evitar a contaminação das luvas.
Passo 5: Aspirar a lidocaína na seringa de 5 mL. Usar a agulha pequena (25G, 1,5 cm) para criar um botão anestésico (cerca de 1 mL) no local de inserção, diretamente sobre a costela.
Passo 6: A agulha maior (22G, 1,2 cm) então é colocada na seringa e a ponta da agulha é inserida na porção superior da costela. Uma pequena quantidade (cerca de 1 mL) de anestésico é administrada e a ponta da agulha é retirada e redirecionada acima da costela, até que a superfície pleural seja atingida. Alguns autores defendem a administração da lidocaína após passar a costela superior a cada 2 mm de inserção da ponta da agulha.
Passo 7: O caminho da agulha é um trajeto em Z. Na remoção da agulha no trajeto em Z, a posição natural dos tecidos tende a reduzir as chances de vazamento de líquido.
- Atenção: Um sangramento extenso pode resultar de dano a uma artéria intercostal pela agulha grande de toracocentese. Sempre inserir a agulha junto à borda superior da costela para evitar o feixe neurovascular que fica abaixo de cada costela.
Passo 8: O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e administrar o restante do anestésico. Observar a profundidade da inserção da agulha para atingir a pleura. Remover a agulha de anestesia e colocá-la de volta na bandeja.
Passo 9: A agulha de toracocentese é conectada à seringa grande (60 mL) e inserida através da pele anestesiada até atingir a costela. A agulha então é redirecionada acima da costela e para dentro do espaço pleural.
- Dica: Alguns médicos recomendam a adição de 1 mL de heparina 1:1.000 à seringa para evitar a coagulação de líquido hemorrágico ou altamente proteico.
Passo 10: Embora muitos médicos realizem a toracocentese usando uma agulha reta, outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível devido à preocupação com lesão ao pulmão conforme o líquido vai sendo retirado. Nesse caso, quando a pleura é penetrada, um cateter de plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do espaço pleural.
- Dica: A agulha típica é de 22G e 3,8 cm. Em pacientes muito obesos, deve ser usada uma agulha mais longa.
Passo 11: A agulha é retirada da cavidade torácica enquanto o cateter é mantido firmemente fixo (i.e., a agulha é retirada enquanto o cateter permanece na cavidade pleural). Atenção: Assegurar-se de que uma quantidade adequada de cateter está inserida no espaço pleural antes de a agulha ser retirada. É frustrante quando o cateter sai inadvertidamente do espaço pleural ao se retirar a agulha e antes que o líquido tenha sido obtido.
Passo 12: A seringa pode ser reconectada e o líquido pleural aspirado. Geralmente 35 a 50 mL são adequados para exames do líquido pleural. Se for realizado um procedimento terapêutico, uma torneira pode ser conectada aos tubos de drenagem e a uma bolsa, coletando-se um maior volume de líquido.
- Atenção: Não permitir a entrada de ar no espaço pleural durante esta parte do procedimento.
- Atenção: Não tentar a remoção de mais de 1,5 L de líquido de uma vez. Pode ocorrer um edema pulmonar de reexpansão, exacerbando a hipoxemia temporária (e geralmente menor) que se segue à toracocentese. Deve-se administrar oxigênio se ocorrer dispneia após o procedimento. A monitorização clínica cuidadosa do indivíduo é indicada sempre que há remoção de mais de 1 L de líquido.
Passo 13: O cateter é removido ao final do procedimento. O local de inserção é esfregado suavemente, aplicando-se uma pressão com gaze para verificar a ausência de vazamento de líquido. A pele no local é limpa e um curativo é aplicado.
Complicações
- Dor torácica progressiva à saída de liquido
- Tosse intensa
- Dispnéia
- Sensação de aperto no hemitórax
- Naúseas e tontura, em alguns casos
- Pneumotórax – identificado na radiografia de controle pode representar lesão do parênquima pulmonar pela agulha, durante a punção
- Hemotórax – em decorrência de discrasia sanguínea ou lesão da artéria intercostal.
Autor, Revisador e Orientador:
Autor (a): Cintia Mendes de Sousa – cintia_m.sousa@hotmail.com
Revisador: Luís Filipe Ribas Sousa – luisfilipe.rsousa@gmail.com
Orientador: Frederico Augusto Rocha Ferro – fredrocha2003@yahoo.com.br
Coordenador: Thiago Weiss – thiagoweiss2@gmail.com
Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica-LAAHC – laahcitpac@gmail.com @laahcporto
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
AMATO, A. C. M.;XAVIER, A.M.;SARMENTO,P.A. Procedimentos Médicos Técnica e tática – Toracocentese. 2ªed. Roca, 2016 Cap. 35 Págs.185 – 187 ISBN 978-85-277-2993-2
HUGGINS, J.T; CHOPRA, A. Large Volume (therapeutic) Thoracentesis: Procedure and complications.Disponível em:< https://www.uptodate.com/contents/large-volume-therapeutic-thoracentesis-procedure-and-complications?search=toracocentese&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3 > Acesso em 09 de fevereiro de 2021.
MAYEAUX, JR., E.J. Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos. artmed, 2011.
