Definição

O transtorno bipolar é uma doença psiquiátrica comum, recorrente e grave. Classificada como um transtorno do humor, essa doença também afeta a cognição e o comportamento. O transtorno bipolar é caracterizado por mania ou hipomania recorrente e episódios depressivos que causam prejuízos no funcionamento e na qualidade de vida relacionada à saúde, além de alterações mentais e físicas, trazendo medos e manias, mudando completamente a vida de uma pessoa, seus hábitos e a sua relação com a sociedade na qual está inserida.

É importante lembrar que a adolescência é a fase que marca o início do período de alto risco para o início dos principais episódios de humor associados ao transtorno bipolar.

O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e transtornos relacionados separadamente dos transtornos depressivos – colocando-o entre os seguintes capítulos “Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos” e o capítulo “Transtornos depressivos” – em consideração ao seu lugar como “ponte” entre essas duas classes diagnósticas, no que se refere à sintomatologia, história familiar e fatores genéticos.

 O DSM-5 inclui os seguintes diagnósticos: transtorno bipolar tipo I, transtorno bipolar tipo II, transtorno ciclotímico, transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento, transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica, outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado, e transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado.

• Tipo I, em que a elevação do humor é grave e persiste (mania).
• Tipo II, em que a elevação do humor é mais branda (hipomania).

A utilização do especificador “com características mistas” se aplica aos estados em que há a ocorrência concomitante de sintomas maníacos e depressivos, embora estes sejam vistos como polos opostos do humor.

Já o quadro de Transtorno Ciclotímico se caracteriza pela alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender os critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior.

 O DSM-5 inclui ainda a categoria “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” para classificar quadros atípicos, marcados pela ocorrência de sintomas que não preenchem os critérios de duração e frequência mínimos para caracterizar sequer um episódio de hipomania. Quadros semelhantes a esses, além de outros que não se encaixariam adequadamente nas categorias de classificação previstas no DSM, poderiam encontrar lugar dentro da ideia de um espectro bipolar representado por um continum de condições que interligariam a depressão à esquizofrenia.

Para caracterizar o Transtorno do Humor Afetivo Bipolar, é fundamental que haja polaridade do humor. A polaridade pode se apresentar de diversas formas (quanto à duração, frequência, intensidade, ou seja, uma pessoa pode passar alguns anos sem manifestação de depressão ou mania, mas se teve no passado o bipolar, ela continua tendo). Importante que também haja ciclicidade (transtorno é recorrente). Há intervalos entre episódios.

Epidemiologia do Transtorno do Humor Afetivo Bipolar                

Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o transtorno atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, estando entre as maiores causas de incapacidade.

No Brasil, mais especificamente na cidade de São Paulo, a taxa encontrada de prevalência do TB (sem diferenciar os subtipos) ao longo da vida foi de 1% e a prevalência anual foi de 0,5%. Dados mundiais mostraram que o transtorno afeta homens e mulheres de forma diferente.

Quanto às comorbidades associadas ao Transtorno Bipolar, dados globais mostram que 76,5% das pessoas que se encaixam no diagnóstico do Espectro Bipolar também apresentaram outros transtornos ao longo da vida. As comorbidades mais frequentes ao Espectro Bipolar são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de substâncias (36,6%). Ademais, foram encontradas similaridades no padrão das comorbidades referentes aos transtornos de ansiedade e abuso de substância entre os diversos países estudados por Merikangas et al.

A epidemiologia moderna vem revelar que o transtorno Bipolar é um desafio no que tange à detecção, ao tratamento e à prevenção da incapacidade. Algumas pesquisas mais recentes trazem, como resultado geral, que o tipo I apresenta igual prevalência entre homens e mulheres, entretanto, esse fato não se aplica como um todo aos dados de prevalência do espectro bipolar. Estudos apontam que o curso e fenomenologia da doença variam entre os gêneros. Há maior ocorrência entre solteiros ou separados, não apresentando variações étnicas significativas. O transtorno também encontra-se associado a desemprego, hospitalização e utilização de Serviços de Saúde, com elevado custo individual, social e medicamentoso.

Alguns tipos de transtorno bipolar, sendo os tipos 1 e 2 e a ciclotimia mais presentes.

• O TAB tipo 1 é o clássico, ciclando entre depressão maior e mania, sendo que a mania pode ou não cursar com sintomas psicóticos. Prevalência de 0,6 a 1,5%.

• O TAB tipo 2 cicla entre depressão maior e hipomania. Prevalência de 0,4 a 3,8%.

Fisiopatologia

As teorias iniciais a respeito da fisiopatologia do TAB focaram particularmente no sistema de neurotransmissão das aminas biogênicas. As manifestações comportamentais e fisiológicas do Transtorno Bipolar são complexas e indubitavelmente mediadas por uma cadeia de circuitos neurais interconectados; logo, não é surpreendente que os sistemas cerebrais que receberam maior atenção nos estudos neurobiológicos dos transtornos de humor tenham sido os monoaminérgicos, visto que são extensivamente distribuídos nos circuitos límbico-estriado-córtex pré-frontal, regiões que controlam as manifestações comportamentais dos transtornos de humor.

Inicialmente, hipotetizou-se que a depressão e a mania resultariam de uma diminuição no transporte de transmissores no neurônio pré-sináptico e/ou nas vesículas sinápticas. As vesículas sinápticas, servindo como sistemas de “tampão”, não seriam capazes de exercer sua função plenamente, e um déficit tanto quanto um superfluxo do neurotransmissor não seria satisfatoriamente contrabalançado.

Uma resultante maior flutuação do transmissor na fenda sináptica poderia, portanto, ser responsável pela flutuação do humor. Entretanto, modelos de bipolaridade focados em um único sistema de neurotransmissor ou neuromodulador não conseguem explicar suficientemente as diversas apresentações clínicas deste transtorno. Existem diversos genes potencialmente envolvidos na fisiopatologia do transtorno bipolar, sendo associados ainda com algumas variáveis, tais como a idade, a gravidade de início, o número de internações, a vulnerabilidade à doença, dentre outros aspectos clínicos.

A identificação de genes em que sua expressão está envolvida na causa dos transtornos mentais pode ser alcançada através de análises nas mudanças do ácido desoxirribonucleico (DNA) e estudo dos mecanismos moleculares pelos quais fatores ambientais podem estar atuando sobre o genoma. E assim, um número considerável de genes de pequenos efeitos em associação com fatores ambientais pode ser considerado responsável pela etiologia do transtorno bipolar.

Dentro desse contexto, identificar polimorfismos genéticos pode ser a chave para comprovar a etiologia desse transtorno, além de identificar os genes “candidatos” a fim de que sejam profundamente estudados. Esses genes são escolhidos com base em sua vinculação a uma característica de interesse e sua expressão vem sendo estudada e associada com o transtorno bipolar.

Quadro clínico

No transtorno Bipolar há prejuízos cognitivos de grandes formas: apoptose celular: pode haver deterioração verbal, da memória, de aprendizado, mas diferentes subgrupos podem ser afetados de formas diferentes, algumas funções podem estar preservadas.

• 30% podem ter disfunção cognitiva grave.
• Sintomas maníacos, depressivos e psicóticos

• Sintomas maníacos: euforia, grandiosidade, pressão do discurso, a pessoa fala demais, impulsividade, aumento da libido com hiperssexualização, a pessoa transa com qualquer um várias vezes ao dia, inquietação, desinibição social, diminuição da necessidade do sono.
•  Depressivos: depressão, ansiedade, irritabilidade, hostilidade, violência, pensamentos suicidas.
• Cognitivos: aceleração do pensamento, distraibilidade, desorganização e diminuição da atenção.
• Psicóticos: delírios grandiosos e alucinações.

Diagnóstico

O diagnóstico segundo os critérios do DSM-5 envolve a identificação de sintomas de mania ou hipomania e avaliação do curso longitudinal da doença. A depressão é geralmente o quadro mais comum e persistente entre os pacientes bipolares. Embora não existam sintomas específicos que distinguem a depressão unipolar da depressão bipolar, foram encontradas características clínicas típicas de cada manifestação (perfil dos sintomas, história familiar, e curso da doença).

Há uma demora em seu diagnóstico (que pode chegar a 10 anos), porque as vezes o diagnóstico é errado, a pessoa muito tempo em fase depressiva acaba sendo diagnosticada com depressão, mas na verdade é um transtorno bipolar. Além disso, a pessoa em mania, está super bem, acelerada, se sentindo produtiva, não vai querer buscar ajuda, chega no serviço por meio de familiares ou pessoas conhecidas que trazem.

O diagnóstico precoce e o tratamento dos episódios agudos de humor melhoram significativamente o prognóstico.

Tratamento

O Transtorno Bipolar é uma manifestação clínica complexa. Dessa forma, implica um tratamento multifatorial, que envolve tanto aspectos biológicos como psicossociais. Envolve a Farmacoterapia, Grupos de Apoio, Terapia Focada na Família, Terapia Cognitivo-Comportamental, Psicoeducação e Eletroconvulsoterapia.

Cabe ressaltar que o manejo do transtorno requer a utilização de diferentes técnicas, em complementaridade. Assim, o tratamento medicamentoso pode associar-se à psicoterapia, individual e em grupo, sendo que o uso de diferentes estratégias associadas pode favorecer a adesão ao tratamento como um todo.                                                                                   

O tratamento medicamentoso pode apresentar variações e, até o momento, não há uniformidade acerca do tratamento, manutenção e efeitos colaterais. O tratamento psicofarmacológico tem a finalidade de restaurar o comportamento, controlar os sintomas agudos e prevenir a recorrência.

 Em relação ao medicamento a ser utilizado, dá-se preferência àqueles que apresentam maiores evidências de ação e menores riscos de efeitos desfavoráveis à saúde geral do paciente. O lítio, primeiro estabilizador de humor indicado às crises maníacas ainda é considerado a primeira opção para o tratamento farmacológico das fases agudas do TB. O ácido valproico e a carbamazepina também são medicamentos comumente indicados, assim como outros anticonvulsivantes, antipsicóticos atípicos e antidepressivos.

Grupos de Apoio: Estudos revisados por Gomes e Lafer (2007) indicam que o uso exclusivo de psicofármacos para o tratamento do TB não é suficiente para o manejo do transtorno e que a psicoterapia (individual ou em grupo) auxilia os pacientes, considerando que haveria uma continuidade entre sintomas subsindrômicos e um episódio pleno. Assim, a abordagem em grupo constitui-se em uma maneira para trabalhar a habilidade em reconhecer sinais que antecedem um episódio agudo e adquirir estratégias para lidar com eles. Tais aspectos têm sido considerados, por muitos estudos, um dos mais importantes aspectos para um bom prognóstico em TB.

Nesse sentido, a psicoterapia em grupo, assim como os grupos informativos sobre questões relacionadas ao TB têm por objetivo elevar a adesão ao tratamento, controlar e reduzir fatores de risco associados à recorrência de episódios e diminuir prejuízos psicossociais e ocupacionais oriundos do transtorno.

Terapia Focada na Família (TFF): A TFF consiste em uma abordagem voltada aos familiares, utilizada durante o tratamento, como uma maneira de diminuir o grau de estresse na família através do desenvolvimento de estratégias que permitam aos familiares lidar com a doença e com o manejo dos sintomas. Sabe-se que o transtorno, enquanto doença, afeta a família, a qual volta-se para os cuidados do membro familiar que apresenta sofrimento psíquico.

Uma das funções da TFF está na tentativa de reduzir os comportamentos de aversão e coersão entre paciente e familiares, visando à elaboração de diversos sentimentos, advindos de inadequações oriundas dos sintomas do transtorno, e proporcionar uma melhor adesão ao tratamento, uma vez que a família pode auxiliar o portador da bipolaridade a manter o tratamento.

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Dentre as diferentes abordagens em psicoterapia, a TCC e a psicoeducação têm se mostrado uma das mais estudadas, apresentando resultados consistentes. Além dessas, intervenções como a terapia interpessoal e de ritmo social, terapia conjugal e familiar e terapia psicodinâmica também são apontadas em estudos sobre abordagens psicoterápicas no transtorno.

A TCC tem sido considerada eficaz no que tange ao controle de recorrências, na redução de sintomas subsindrômicos, no número de internações hospitalares, na adesão à farmacoterapia e no manejo frente a eventos geradores de estresse. As progressivas melhoras no quadro do paciente podem ser atribuídas às características dessa abordagem, isto é, a adoção de um modelo que integra dimensões biológica, psicológica e social, além de promover a reestruturação cognitiva.

Psicoeducação: A psicoeducação é uma abordagem abrangente que possibilita ao paciente informações sobre o transtorno. Entre essas informações, abordam-se aspectos referentes à natureza do transtorno, às alternativas de tratamento, a compreensão sobre os fatores de risco, aos efeitos colaterais das medicações, e ao custo, e à identificação de estressores e outros estímulos que podem originar crises.

O principal objetivo da intervenção psicoeducativa é capacitar os portadores do transtorno a se apropriarem de sua doença, ou seja, compreenderem de forma teórica e prática o que lhes acontece, possibilitando, assim, que lidem de forma promissora com as consequências desta. Isso significa fornecer uma margem de compreensão sobre a complexa relação entre a doença, os sintomas, a personalidade, o ambiente interpessoal e os efeitos colaterais da medicação.

Muitos pacientes partilham de dúvidas, mitos e preconceitos que os fazem negar a própria doença, o tratamento e os recursos que lhes são oferecidos. Assim, compreender tal negação, bem como as causas biológicas da doença, constitui fator primordial nas primeiras sessões psicoeducativas. Desse modo, a psicoeducação proporciona ao paciente melhores habilidades no manejo da doença e aumenta o compromisso com seu tratamento como um todo, prevenindo recorrências.

Eletroconvulsoterapia (ECT): A ECT é uma técnica eficaz, aconselhada para casos de mania grave, episódios mistos, casos refratários (que não respondem ao tratamento clássico), casos que apresentam risco de suicídio e, também, a estados depressivos graves.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Raíza Pereira – @raizapereira

Revisor(a): Gabriella Mares – @gabriellamaresduro

Orientador(a): Maria de Fatima Viana de Vasconcellos

Liga: Liga Acadêmica de Saúde Mental (LIASME)

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências:

MIRANDA, Aryana Gomes et al. Fatores genéticos predisponentes no transtorno bipolar: uma revisão integrativa. Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 12, p. 97996-98010, 2020.

BOSAIPO, Nayanne Beckmann; BORGES, Vinícius Ferreira; JURUENA, Mario Francisco. Transtorno bipolar: uma revisão dos aspectos conceituais e clínicos. Medicina (Ribeirão Preto), v. 50, n. Supl 1, p. 72-84, 2017.

PEREIRA, Lilian Lopes et al. Transtorno bipolar: reflexões sobre diagnóstico e Tratamento. Perspectiva. São Paulo, v. 34, n. 128, p. 151-166, 2010.

Merikangas KR, Jin R, He JP, Kessler RC, Lee S, Sampson NA, et al. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:241-51

KAPCZINSKI, Flávio; FREY, Benício Noronha; ZANNATTO, Vanessa. Fisiopatologia do transtorno afetivo bipolar: o que mudou nos últimos 10 anos?. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 26, p. 17-21, 2004.