Definição 

O trauma cranioencefálico leve (TCEL) é caracterizado por apresentar um indivíduo desorientado, podendo ter amnésia ou perda transitória da consciência, porém consciente e verbalizando. Essa lesão se enquadra em um escore de 13 a 15 na escala de coma de Glasgow (GCS).

O quadro de perda momentânea de consciência frequentemente é de difícil confirmação e, por isso, tem diagnóstico complexo. Isso se deve ao fato de, normalmente, estar relacionado com o consumo em excesso de álcool ou de outros tóxicos. Lembrando que, para se considerar uma alteração no estado metal, se for incluída pelos fatores de confusão, é necessário a exclusão da lesão cerebral.

Em sua grande maioria, os doentes de TCEL evoluem com recuperação sem intercorrências. Porém, alguns pacientes podem apresentar uma piora imprevisível, a qual evolui para uma disfunção neurológica grave, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. Ainda, se houver a identificação precoce da deterioração do estado mental, é maior a chance do TCEL não evoluir para piores prognósticos.

Avaliação            

Para se classificar o risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurocirúrgica, algumas informações básicas devem ser buscadas, por meio da história clínica, do exame físico geral, da avaliação neurológica (GCS), podendo-se utilizar da avaliação neuropsicológica e do RX simples de crânio.

Além disso, a avaliação secundária é muito importante na avaliação dos doentes com TCEL.

Em resumo:

• Identificar o mecanismo de lesão, priorizando a perda da consciência, associado ao tempo de duração do estado não responsivo, além de qualquer episódio de convulsão e o nível posterior do estado de consciência;
• Determinar a duração da amnésia retrógrada e/ou anterógrada do evento traumático;
• O exame seriado e a realização do escore da escala de Glasgow é importante em todos os doentes com escore abaixo de 15 na GCS;
• A TC deve ser feita em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem: suspeita clínica de fratura exposta de crânio, fratura de base de crânio, que apresentem acima de dois episódios de vômito ou idade acima de 65 anos. Caso o doente venha a apresentar perda de consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada acima de 30 minutos, trauma importante, cefaleia grave ou déficit neurológico focal concedido ao cérebro, a TC também deve ser considerada. 

Classificação

Os doentes com 13 pontos na GCS apresentarão aproximadamente 25% dos achados indicativos de trauma na TC, e 1,3% precisarão de intervenção neurocirúrgica. Já dos doentes com pontuação 15 na GCS, 10% apresentarão achados na TC e 0,5% precisarão de intervenção neurocirúrgica.

Se houver anormalidades na TC ou se o doente apresentar sintomas ou anormalidades neurológicas, deve-se hospitalizá-lo e um neurocirurgião deve ser consultado.

Se o doente estiver assintomático, acordado e em alerta e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e se estiver ainda normal, receber alta.

Em uma situação ideal, o doente tem alta devendo ser cuidado pelo acompanhante, o qual deve permanecer junto dele, vigiando-o. O cuidador e o doente são instruídos pelo protocolo de instruções de manter o doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência, caso apareçam sinais e sintomas, como cefaleia, declínio no estado mental ou se houver desenvolvimento de déficit neurológicos focais.

Para ter alta, existe um protocolo de instruções do doente com trauma cranioencefálico, o qual deve ser entregue para todos os doentes e revisado por ele ou acompanhante. Se o doente não consegue realizar o protocolo, é interessante reavaliar a decisão de alta.

Tratamento

1. Definição: O doente encontra-se acordado (GCS 13 – 15)
2. História clínica
3. Exames gerais
   • Exame neurológico
   • Radiografia (coluna vertebral ou outras indicações)
   • Exame de sangue (álcool) e exame de urina (toxicológico)
   • Exame de imagem (TC de crânio)
4. Alta do hospital: não apresenta critérios para internação; entrega do protocolo de instrução e sugestão para o retorno, caso apareça qualquer problema; marcar um retorno ao ambulatório
5. Observar ou internar: TC com alteração; traumatismos cranioencefálicos penetrantes; perda prolongada de consciência; piora do nível de consciência; cefaleia moderada para grave; intoxicação significativa por álcool e/ou drogas; fratura de crânio; perda de LCR; traumatismos associados de forma significativa; falta de acompanhante confiável em casa; GCS anormal (< 15); déficits neurológicos focais.

Autores e revisores

Autores: Paulo Henrique Flores Dotto

Revisor(a): Giovana Santin Zufelato

Orientador(a): Rodrigo Dias

Liga: Liga do Trauma da Faculdade São Leopoldo Mandic Araras – LTSLMA

Instagram: @ligadotrauma.slma

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

ATLS 9Ed – Suporte Avançado de Vida no Trauma – 2014

TARICO, M. A.; LÁZARO, R. S.; RODRIGUES JR, J. C. Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo Craniencefálico Leve.