Cirurgia vascular

Resumo: Trombose Venosa Profunda | Ligas

Resumo: Trombose Venosa Profunda | Ligas

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LEM.DF

10 min há 354 dias

Definição

A trombose venosa profunda (TVP), juntamente com o tromboembolismo pulmonar (TEP), constitui o tromboembolismo venoso (TEV). É uma doença causada pela coagulação do sangue no interior das veias.

A TVP ocorre principalmente em membros inferiores, podendo ser dividida em TVP distal (acomete vasos distais às veias poplíteas) e TVP proximal (acomete veias poplíteas, femoral ou ilíacas). A TVP proximal tem pior prognóstico pelo risco aumentado de TEP.

Fisiopatologia e fatores de risco

A fisiopatologia da doença está relacionada a três fatores (Tríade de Virchow): estase venosa, estados de hipercoagulabilidade e lesão endotelial. Esses fatores levam ao recrutamento de plaquetas ativadas, as quais liberam mediadores pró-inflamatórios, desencadeando cascata de reações que resultam em agregação plaquetária e síntese de trombina dependente de plaquetas. Trombos venosos se formam em ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento da expressão de genes pró-inflamatórios.

Os fatores de risco podem ser classificados como:

– Hereditários: resistência à proteína C ativada (principalmente fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do fator VIII; aumento do fibrinogênio.

– Adquiridos: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer; hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos (a idade é o maior fator de risco para trombose); obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias (as de maior risco são as neurocirurgias e as ortopédicas, com enfoque em  quadril e joelho); imobilização; viagens aéreas prolongadas (>6 horas); terapia estrogênica.

Quadro Clínico

 Achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos. Quando presentes, podem consistir de: dor, edema (principalmente unilateral e assimétrico), eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação. O sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé) pode estar  presente, mas tem  pouco valor diagnóstico. Quando a diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas é maior do que 3 cm, a probabilidade de TVP aumenta significativamente.

Os achados clínicos isoladamente apresentam desempenho insatisfatório para o diagnóstico de TVP, sendo necessário o uso de critérios específicos. Dentre esses critérios, o escore de Wells para TVP (Tabela 1) é o de melhor validação.

Fonte: Adaptado de SBACV (2015)

Diagnóstico

O escore de Wells deve ser usado em combinação com meios diagnósticos adicionais.

  • Pacientes com baixa/moderada probabilidade clínica para TVP: realizar mensuração do D-dímero. Valores normais descartam TVP. Valores altos requerem exames de imagem diagnóstica.
  • Pacientes com alta probabilidade clínica para TVP: realizar exames de imagem diagnóstica.
  • Ultrassonografia com Doppler: exame não invasivo de escolha para o diagnóstico de TVP. O principal critério ultrassonográfico para diagnóstico de TVP é o teste de compressão. Nesse caso, com o transdutor vascular se localizam as veias femorais comum, superficial e poplítea e realiza-se leve compressão venosa. Se houver compressão completa se exclui TVP, caso não haja compressão o exame é considerado positivo para presença de trombo.
  • A venografia com contraste é o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico de TVP. Porém, não deve ser realizado como exame inicial para diagnóstico, reservado apenas quando os outros testes são incapazes de definir o diagnóstico.

Tratamento Farmacológico

Não há anticoagulante totalmente seguro no que diz respeito a hemorragias. Assim, na prática clínica, o risco de hemorragia deve ser avaliado no tratamento. No quesito duração da anticoagulação, o objetivo em prolongar a duração do tratamento é prevenir a recorrência de TVP.

Para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico, desde que não haja contraindicação.

– Anticoagulação inicial para TVP aguda de MMII: Recomenda-se o tratamento inicial com Heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (SC), heparina não fracionada (HNF) endovenosa (EV) ou subcutânea (SC) monitorizada, dose fixa de HNF SC, ou fondaparinux SC, seguida de anticoagulantes orais a longo prazo.

Recomenda-se a duração do tratamento inicial (HNF, HBPM ou fondaparinux) por pelo menos cinco dias, associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro dia de tratamento, até que a relação de normatização internacional (RNI) esteja no nível terapêutico, entre 2 e 3, por dois dias consecutivos. A partir deste momento, as drogas parenterais podem ser suspensas com segurança.

Tratamento com AVK requer mensuração frequente da razão de normatização internacional(RNI) e de monitorização das interações alimentares e com outras drogas. O tratamento inicial para TVP somente com AVK não é recomendado em hipótese alguma.

– HBPM: As HBPM têm biodisponibilidade previsível, portanto, não se recomenda a monitorização dos níveis de anti-fator Xa como rotina. No entanto, devem ser realizados hemograma com contagem de plaquetas. Pode ser administrada uma ou duas vezes ao dia, em regime hospitalar ou domiciliar

Nos pacientes com câncer, as HBPM são mais efetivas que varfarina na prevenção detromboembolismo venoso(TEV) recorrente e sangramento.

Em pacientes com TVP aguda e insuficiência renal grave, sugere-se o tratamento com HNF em vez de HBPM.

O tratamento domiciliar de TVP com HBPM a curto e a longo prazo parece ser no mínimo tão efetivo e seguro quanto o tratamento hospitalar com HNF. Apesar de resultados positivos sobre custo-efetividade do tratamento domiciliar, há a necessidade de um suporte logístico e de recursos, com uma abordagem multidisciplinar e o estabelecimento de protocolos para o manejo da TVP, focados na atuação dos profissionais ena educação em saúde para os pacientes e familiares.

– HNF: Caso a HNF EV seja o tratamento inicial de escolha, recomenda-se que, após o bolus EV (80 U/Kg ou 5.000 U), deve ser administrada em infusão venosa contínua (inicialmente na dose de 18 U/Kg/h ou 1.300 U/h) com ajuste de dose para obter e manter um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 1,5 e 2,5 acima do basal.

Em caso de HNF SC, se utilizadas doses fixas, recomenda-se uma dose inicial de 333 U/Kg seguida de 250 U/Kg duas vezes ao dia, ao invés de realizar tratamento sem estar de acordo ao peso do paciente, com ajuste de dose para obter e manter um TTPa entre 1,5 e 2,5 acima do basal.

– Anticoagulação oral: A duração varia de acordo com o perfil de cada paciente.

Em pacientes com TVP causada por fator de risco reversível, recomenda-se a anticoagulação oral com AVK por, pelo menos, três meses.

Em pacientes com TVP espontânea, recomenda-se o tratamento com AVK por, pelo menos, três meses e que, após esse período, seja avaliado o risco-benefício do tratamento estendido.

Para TVP distal idiopática sugere-se o tratamento oral por três meses, ao invés de terapia por tempo estendido.

O risco absoluto de TVP recorrente diminui com o tempo de tratamento, enquanto que o risco de sangramento permanece estável durante o tratamento com anticoagulantes orais.

– Varfarina: alcançar o RNI em nível terapêutico (entre 2 e 3) é importante porque reduz a duração do tempo de uso de anticoagulantes parenterais. Embora a dose de 5mg tenda a prevenir a anticoagulação excessiva, a dose inicial de 10 mg pode alcançar mais rapidamente o RNI terapêutico. Não há vantagem na retirada gradual, comparada com a retirada abrupta da varfarina, em termos de evitar a recorrência de TVP.

– Novos anticoagulantes orais (NOACs): estão sendo desenvolvidos e alguns já foram aprovados para o tratamento de TEV aguda, com a vantagem de não requererem monitorização laboratorial, poderem ser administrados em doses fixas por via oral, com rápido início de ação, meia vida curta e sem grandes interações alimentares ou medicamentosas. Até o presente momento, estão autorizadas para o uso no tratamento de TEV a rivaroxabana e dabigatrana.

– Tratamento estendido TVP: Os critérios para anticoagulação por tempo estendido são: trombose inicial com risco de morte; duas ou mais tromboses espontâneas; evento isolado de TVP idiopática na presença de trombofilia hereditária homozigótica ou adquirida. Devem-se ponderar os riscos e benefícios para a anticoagulação estendida por tempo indefinido, adaptando-a de acordo a situação clínica de cada paciente.

– Para as gestantes com TEV agudo, recomenda-se terapia com doses ajustadas de HBPM SC ou de HNF, até seis semanas pós-parto (tempo mínimo de anticoagulação: três meses) ou o tempo necessário para completar o período preconizado de anticoagulação.

Após o parto, a critério médico, pode-se iniciar AVK, mantendo-se concomitantemente a HBPM até que se atinja o INR alvo, entre 2 e 3, quando então, esta pode ser suspensa.

Para gestantes sob tratamento com HBPM ou HNF, recomenda-se descontinuar a heparina no mínimo 24 horas antes da indução de parto eletivo.

Em mulheres que engravidam durante o tratamento de anticoagulação para TVP, recomenda-se a substituição de AVK por HNF ou HBPM durante a gravidez.

Tratamento não farmacológico

  • Meias elásticas medicinais de compressão gradual: Meias compressivas melhoram a função de bomba da panturrilha, reduzindo o edema e otimizando a microcirculação cutânea. Recomenda-se que os pacientes com TVP proximal sintomática ou após procedimento de remoção do trombo, utilizem assim que possível, meias compressivas (30 a 40 mmHg) por no mínimo dois anos, ou por mais tempo se persistirem com sintomas de SPT. A utilização de compressão deve ser iniciada assim que possível.
  • Filtro de veia cava (FVC): Não se recomenda a inserção de FVC inferior como tratamento de rotina de TEV. Os FVC reduzem a ocorrência de EP, mas não são mais efetivos em reduzir a mortalidade e aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre dois e oito anos), se comparados a não utilização ou com terapia anticoagulante. A decisão para a utilização de FVC necessita ser feita baseada na situação clínica de cada paciente.
  • Deambulação: Em pacientes com TVP aguda, recomenda-se a deambulação precoce ao invés de repouso no leito, quando possível.
  • Remoção Precoce de Trombos: Recomendações para remoção do trombo requerem uma avaliação cuidadosa com respeito a potenciais riscos e benefícios, de acordo a cada paciente. As recomendações para remoção de trombos incluem:
    • Primeiro episódio de TVP agudo do segmento fêmoro-ilíaco, sintomas com menos de 14 dias de duração, baixo risco de sangramento, boa capacidade funcional e expectativa de vida ≥ 1 ano.
    • Tratamento de escolha para pacientes com phlegmasiaceruleadolens, que coloque em risco o membro afetado, devida a TVP fêmoro-ilíaco com ou sem associação de gangrena venosa.

Autores

Autor: Letícia Matos Gonçalves

Co-autor: Rafael Maia de Almeida

Revisor: Kevin Haley Barbosa

Autor do mapa mental: Ana Carolina Pinheiro Monici

Co-autor mapa mental: Laís Araújo Souto

Revisor mapa mental: Mariana Martins Castro

Orientadora: Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos

Liga:  Liga de Emergências Médicas do Distrito Federal (LEM-DF)

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