Autora: Thayná Larêssa Alves Borges

Revisor: João Gabriel Oliveira de Souza

Orientadora: Kelly Cristina Alves Borges

Liga: Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito Federal (LIMACIP-DF)

Instagram: @limacipdf

As vulvovaginites correspondem à inflamação do trato genital inferior e se manifestam, na maioria das vezes pelo corrimento vaginal, sendo suas características físico-químicas fundamentais para o diagnóstico clínico. As principais causas se dão por infecções do trato reprodutivo (ITR) endógenas, causando vaginose bacteriana e candidíase vulvovaginal; e exógena (infecção sexualmente transmissível) não viral, representada principalmente pela tricomoníase. A distinção dessas patologias é essencial para o diagnóstico e tratamento adequado.   

A seguir, serão abordadas as três principais causas de vulvovaginites infecciosas, e serão abordados aspectos como epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento.

Vaginose Bacteriana

Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

É uma infecção endógena, ou seja, manifestada por bactérias que estão normalmente na mucosa vaginal e geram a patologia frente ao desequilíbrio da microbiota. É uma doença que acomete aproximadamente 50% das mulheres que apresentam sintomas de vulvovaginites, podendo acometer até 20% das grávidas. A Vaginose Bacteriana (VB) corresponde à maior causa de corrimento fétido. Os principais fatores de risco para esse desequilíbrio são:

1. uso prolongado de antibióticos de amplo espectro;
2. não uso de preservativo;
3. múltiplos ou novo parceiro sexual;
4. uso de ducha ginecológica.

A perda da quantidade de lactobacilos produtores de H₂0₂ da microbiota vaginal é o principal fator predisponente para o super crescimento das bactérias causadoras da VB. Fatores como a troca de parceiros, uso de duchas vaginais, tabagismo e falta de preservativo podem levar ao desequilíbrio do ambiente normal da vagina. As bactérias que proliferam na ausência dos lactobacilos produtores de H₂0₂ são responsáveis pelo odor fétido, resultado das aminas voláteis putrescina, cadaverina e trimetilamina. Raramente ocorre inflamação das mucosas. A bactéria Gardinerella vaginalis é a mais comum causadora da vaginose bacteriana, no entanto bactérias Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e outras bactérias anaeróbias podem ser o agente etiológico. Ela produz ácidos orgânicos que, além de citotóxicos (que lesam a mucosa e geram o corrimento branco-acinzentado), estimulam a proliferação da microbiota anaeróbia promovendo aumento de aminas (cadaverina, putrescina e trimetilamina) que, em um pH básico, são volatilizadas, o que justifica a principal manifestação clínica: mau cheiro (relatado pelas pacientes como “peixe podre”), intensificado após a menstruação ou coito sem preservativo (devido à alcalinidade do sangue e do sêmen).

Quadro Clínico

• Corrimento branco-acinzentado homogêneo (principalmente pós-coito e pós-mesntrual);
• Odor fétido (“peixe-podre”).

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio de microscopia por coloração de Gram (padrão ouro) ou por meio dos critérios de Amsel (1983). Para esse, é necessário para o diagnóstico a observação de três dos quatro ou apenas os dois últimos dos seguintes achados:

• Corrimento vaginal homogêneo, abundante, cremoso, branco-acinzentado;
• Identificação de células indicadoras (Sinal de Gardner), em exame microscópico de conteúdo vaginal;
• pH vaginal maior que 4.5;
• Teste do KOH a 10% positivo (liberação de odor fétido antes ou após a alcalinização).

 Vale lembrar que o achado de Gardinerella vaginalis em pacientes assintomáticas não indica seu tratamento.

Tratamento

O tratamento preconizado para as pacientes gestantes e não gestantes é o mesmo, e está resumido na tabela 1:

Existem tratamentos alternativos eficazes com o uso de Clindamicina e Tinidazol orais e os óvulos de Clindamicina, por via vaginal. O Ministério da Saúde recomenda o uso tópico no primeiro trimestre gestacional.

Nos casos de Vaginose Bacteriana recorrente (ocorrência de quatro ou mais episódios em um ano) pode-se lançar mão do tratamento prolongado (esquema 1 por 10 a 14 dias ou o esquema 2 por 10 dias seguido de 2 aplicações semanais por 4 a 6 meses), além de tratar o parceiro em alguns casos (com o esquema 1).

Tricomoníase

Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

É uma doença de transmissão essencialmente sexual, classificada como Infecção Sexualmente Transmissível, em que um parasita coloniza vagina e uretra. O parasita é o Trichomonas vaginalis, protozoário anaeróbio facultativo e essencialmente parasita de seres humanos. É a terceira maior causa de corrimento vaginal, sendo responsável por até 20% dos casos de corrimento. No entanto, cerca de 50% dos casos de tricomoniase são assintomáticos.

O pH ótimo para o protozoário é de 6,5 a 7,5 e ele pode provocar um forte desequilíbrio na flora vaginal normal podendo. Sua atividade provoca forte resposta inflamatória, causando os sintomas de edema inflamatório e hiperemia de vasos da mucosa. No colo do útero, podem ocorrer hemorragias puntiformes devido à dilatação dos vasos, caracterizando o específico achado do “colo em morango”.

Quadro Clínico:

Os sinais e sintomas característicos são:

• Corrimento abundante, mal cheiroso ou amarelo-esverdeado;
• Prurido, disúria, edema e/ou irritação vulvar;
• Dispareunia e/ou sinusorragia;
• Edema de lábios;
• Colpite Focal Difusa (“colo em framboesa ou morango”).

Diagnóstico

1. Microscopia de preparação a fresco;
2. Teste de amplificação de ácidos nucléicos (NAAT);
3. Detecção de antígenos (teste rápido);
4. Cultura de secreção vaginal;
5. Teste de Whiff;
6. Teste de Schiller indicativo (iodo-negativo, “oncóide”).

Tratamento

A base do tratamento é o uso de metronidazol ou tinidazol em dose oral única de 2 gramas (4 comprimidos de 500 mg de tinidazol ou 5 de 400 mg de metronidazol). A terceira opção de esquema de tratamento da tricomoníase, além de ser a primeira opção nos casos de recorrência, é o mesmo da primeira opção de tratamento da vaginose bacteriana, facilitando o manejo nos casos de dificuldade do diagnóstico diferencial.

Nos casos de gestantes, deve-se priorizar o uso do metronidazol, por ser categoria B (sem risco em estudos controlados em animais) da FDA, enquanto o tinidazol é categoria C (risco não pode ser afastado). Os parceiros também devem ser tratados, dada a transmissão essencialmente sexual.

Candidíase Vulvovaginal

Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

A candidíase vulvovaginal é uma infecção endógena causada por fungos comensais do gênero Candida, sendo o Candida albicans responsável por 90% dos casos. É a segunda causa mais frequente das vulvovaginite, acometendo principalmente as mulheres entre a terceira e quarta década de vida. É uma doença de eventual transmissão sexual.

Os fatores predisponentes incluem uso prolongado de antibióticos e corticosteroides, imunossupressão e maus hábitos de higiene. Agentes fúngicos possuem uma proteína ligante de estrogênio, portanto o aumento da concentração desse hormônio torna o ambiente propício à disseminação do fungo.

Presentes na flora vaginal de muitas mulheres, os fungos do gênero Candida podem se tornar patogênicos quando ocorre um desequilíbrio no microambiente vaginal, produzindo inclusive substâncias danosas ao tecido do hospedeiro, além de gerar resposta inflamatória nas mucosas.

Classificação:

1. Não complicada
   • Esporádica
   • Clínica leve ou moderada
   • Causada por Candida albicans
   • Imunocompetentes
2. Complicada
   • Recorrente (4 ou mais episódios em 1 ano)
   • Clínica severa
   • Causada por fungos “não-albicans”
   • Imunocomprometidos ou diabetes mellitus

Quadro Clínico:

• prurido vulvovaginal;
• seguido por dispareunia;
• disúria;
• hiperemia e edema vulvar;
• placas brancas aderidas à mucosa da vagina ou do colo do útero;
• O corrimento é branco, inodoro e grumoso e se assemelha a leite coalhado.

Diagnóstico

1. Clínico/Sinais e Sintomas: corrimento caseoso e esbranquiçado, placas esbranquiçadas, com prurido, ardência, inodoro, edema vulvar, dispareunia e disúria.
2. Laboratorial:
   • Exame a fresco com hidróxido de potássio 10%
   • pH vaginal menor que 4,5
   • Citologia característica: Gram, Papanicolau, Giemsa ou Azul de Cresil
   • Cultura de Swab do fórnice anterior específicos

Tratamento

Por se tratar de um fungo comensal não é necessário tratar pacientes assintomáticas. Os medicamentos utilizados podem ser tópicos ou orais, sendo mais indicado os tratamentos tópicos curto (3 dias de tratamento). Nas gestantes e lactantes deve-se evitar o tratamento oral. As principais formas de tratamento estão listadas na tabela 3 e 4:

Nos casos de candidíase vulvovaginal complicada recorrente pode-se lançar mão do tratamento de forma prolongada associado à manutenção, a depender do caso. Sendo o tratamento prolongado o uso tópico por 7 a 14 dias ou três doses orais de 150mg de Fluconazol com intervalos de 3 dias entre eles. Já o tratamento de manutenção faz uso de 150mg de Fluconazol oral 1x por semana ou 200mg de Clotrimazol tópico 2x por semana durante 6 meses.  Os parceiros assintomáticos não precisam ser tratados.

Confira o vídeo: