Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 20
anos, branco, estudante, natural e residente de Taboão da Serra, São Paulo, deu
entrada no pronto atendimento do hospital com queixas de dor abdominal e em
membros inferiores devido à trauma. O paciente foi trazido pelo SAMU, que já
havia estabilizado a cervical e realizado o XABCDE do trauma, foi classificado
em 14 na escala de Glasgow. O médico do SAMU informou que o paciente havia
súbito no telhado a fim de concertar a antena de TV da casa de seus pais, de
onde acabou caindo. Durante a admissão do paciente, iniciou-se uma reavaliação
de seu estado de saúde.
Ao exame físico, o paciente se
encontrava em regular estado geral, hipocorado +/4+, lúcido, orientado no tempo
e espaço e com fácies de dor. As vias aéreas se encontravam pérvias, o tórax
não apresentava sinais de trauma, a expansibilidade encontrava-se preservada e
não havia alterações na palpação e percussão do órgão. O abdome não apresentava
hematomas, cicatrizes ou hérnias, não havia alterações na ausculta. Paciente
apresentava dor à palpação, com sinal de descompressão brusca positiva, além de
percussão maciça no hipocôndrio esquerdo.
O paciente apresentava-se
hipotenso (80×50 mmHg), taquicárdico (120 bpm) e taquipneico (25 irpm). Durante
a realização da reavaliação do paciente, o mesmo apresentou uma descompensação
hemodinâmica, evoluindo para um Glasgow de 7.
Por conta de seus sinais
semiológicos, o paciente foi classificado em choque hipovolêmico grau III, foi
solicitado um FAST, que deu positivo para hemoperitônio. O paciente foi
encaminhado imediatamente para sala de cirurgia, a fim de realizar uma
laparotomia exploratória de emergência. Foi encontrada uma laceração esplênica
envolvendo os vasos hilares, consistente com uma lesão esplênica grau IV. As
alças intestinais aparentemente não foram afetadas. Foi realizado uma
esplenectomia, não havendo intercorrências durante a cirurgia. Após suturar o
paciente, a equipe de radiologia foi acionada para realizar uma radiografia
portátil dos membros inferiores, que não apresentava lesões.
No terceiro dia do pós-cirúrgico,
o paciente estava bem, mas apresentava queixas de constipação, desconforto
abdominal e náuseas. Foi trocado os opioides por analgesia epidural e mantido a
nutrição enteral a fim de acelerar o retorno da função intestinal.
Questões para orientar a discussão
- Quais os
critérios para se escolher o FAST ao invés da tomografia? - Qual a classificação do choque hipovolêmico?
- Quais os graus de lesões esplênica?
- O que é, e quando se deve preocupar com o íleo
paralítico? - Quais as consequências da esplenectomia para o
paciente?
Respostas
- A tomografia é o método de diagnóstico por
imagem não invasivo mais acurado para detecção de lesões em traumatismos
abdominais fechados, mas possui sérias desvantagens, como a necessidade de
mobilização do paciente e a utilização de radiação ionizante. Dessa forma,
apesar de não ser precisa, a ultrassonografia, é o método mais adequado para
realizar o rastreamento dos pacientes hemodinamicamente instáveis, como do
caso. (perguntar se tem necessidade de falar mais)
- O choque hipovolêmico é causado por uma perda
rápida e significativa do volume intravascular, levando a instabilidade
hemodinâmica, disfunção de órgãos e morte
De acordo com o
ATLS, ele pode ser classificado em quatro categoriais, com base no grau de
perda de volume sanguíneo total (VST):
Classe I: uma
perda de volume sanguíneo até 15%, taquicardia mínima, sem mudanças mensuráveis
na pressão arterial.
Classe II:
perda de VST entre 15-30% (até 1L), taquicardia (>100 bpm), taquipneia,
baixa pressão de pulso
Classe III:
perda de VST entre 30-40% (até 12L de sangue), quase sempre associado a
caracteristicas de má perfusão (taquicardia e taquipneia acentuados, uma queda
mensurável na pressão arterial sistólico e alteração significativa do estado
mental)
Classe IV:
perda de VST >40%, alteração dos sinais acima em níveis ameaçadores a vida,
com pressão de pulso fina ou pressão diastólica inaudível.
3-As lesões
esplênicas são graduadas de I-IV com base em sua gravidade, como avaliado pela
classificação de Burtain:
Grau I: um
hematoma subcapsular ou rompimento capsular localizado sem lesão significativa
ao parênquima
Grau II:
rompimentos subcapsulares e parenquimatosas únicos ou múltiplos que não
envolvem os vasos hilares
Grau III: fraturas
profundas no hilo envolvendo os vasos
Grau IV: um
baço fragmentado ou uma avulsão hilar; prediz manejo operatório e maiores
requerimentos de transfusão.
4-O Íleo
pós-operatório, uma alteração transitória da motilidade gastrointestinal, é uma
causa frequente de atraso no retorno à motilidade intestinal normal após a
cirurgia abdominal. Um atraso da motilidade intestinal de 1-2 dias faz parte do
processo normal de recuperação cirúrgica.
A motilidade
intestinal demora várias horas a retomar a sua actividade normal após uma
cirurgia abdominal. Enquanto o intestino delgado demora apenas algumas horas, o
estômago e o cólon demoram a normalizar 24 a 48 horas e 48 a 72 horas
respectivamente. Esta resposta fisiológica à agressão cirúrgica só tem
importância clínica se se prolongar para além de 3 a 5 dias e quando associada
a dor abdominal difusa, náuseas, vómitos ou intolerância alimentar, distensão
abdominal e ausência de trânsito para gases.
É reconhecido
que os opióides exacerbam o íleo pós-operatório. Quando administrado em doses
adequadas para analgesia o sulfato de morfina aumenta a amplitude das
contracções intestinais, mas atenua a propulsão cólica. O resultado final é a
diminuição da motilidade gastrointestinal.
5-
Já que o Baço é um órgão linfoide secundário, a sua retirada gera uma
deficiência imunológica. Dessa forma, a esplenectomia acarreta déficit na
filtração e depuração sanguínea, haja vista que o baço possui fagócitos que
ingerem e destroem micro-organismos do sangue.
