Saiba mais sobre como conduzir um caso de câncer de pele!

Apresentação do caso clínico

L.G.S, 51 anos, branca, natural e residente do Rio de Janeiro/RJ. Trabalha como vendedora varejista e aos domingos e feriados vende sorvete caseiro e água na praia. Procura seu médico para levar o resultado do hemograma e papanicolaou solicitados na última consulta.

Além disso, se queixa de piora de uma lesão na pele, que está a incomodando a algum tempo.

Os exames solicitados se mostram dentro da normalidade. Nega doenças prévias. Relata que o pai, agricultor, falecido há 4 anos, teve câncer de pele e a mãe, que ainda vive na zona rural, é diabética e hipertensa.

Dados do paciente

Exame físico: bom estado geral, lúcida, orientada, afebril, acianótica, anictérica, normocárdica (frequência cardíaca= 87 bpm), normotensa (120X70 mmHg) e ligeiramente desidratada.

Apresenta uma lesão de 4cm na parte externa do braço esquerdo, com bordas irregulares, com pigmento preto e áreas de hipopigmentação, sem dor ou prurido. Linfonodo axilar esquerdo aumentado. Bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.

Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Abdômen plano, flácido, fígado e baços não palpáveis, indolor a palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreos presentes.

Biópsia da lesão

Foi solicitado biópsia da lesão, biópsia do linfonodo sentinela, dosagem sérica do DHL, tomografia de tórax e abdome e ressonância magnética do sistema nervoso central. L.G.S retorna com o resultado dos exames, apresentando os seguintes resultados:

Melanoma com 3,7mm de espessura, ausência de ulcerações, presença de células cancerígenas no linfonodo sentinela axilar e ausência mutação do gene BRAF. Apresenta metástases iniciais na pele, sistema nervoso e outros órgãos preservados e níveis normais de DHL.

Foi realizado linfadenectomia do linfonodo sentinela e toda a sua cadeia de drenagem. A partir de tais exames, o estádio para o caso foi de IV, apresentando TIVNIaM1a. 

Como tratamento, foi feita uma cirurgia para retirada de tumor primário, foi prescrito Dacarbazina e paliação. A paciente está sendo acompanhada pela equipe de oncologia e apresenta discreta melhora dos sintomas.

Questões para orientar a discussão    

1. Como se faz a pesquisa do linfonodo sentinela?

2. O que é BRAF e qual sua importância?

3.  Quais exames podem ser solicitados para fazer o diagnóstico?

4. Quais as drogas de escolha para tratar melanoma?

5. Quais as opções de tratamento de primeira linha para melanomas que sofreram metástase?

Respostas

1.  A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser feita sempre que houver classificação TII ou TIII. É recomendado que seja feito linfocintilografia pré operatória, técnica em que se faz o uso de radiofármaco. O linfonodo que for retirado é encaminhado para serviços de patologia, onde verificam se o gene BRAF é mutado ou não, o que decidirá as opções de drogas terapêuticas.

2. BRAF é um gene que pode estar mutado nos casos de melanomas. Quando mutado, sua proteína fica sempre ativada, ativando, assim, a via da MAPK. Por sua vez, a via da MAPK é importante para o desenvolvimento da neoplasia e, estando sempre ativa, irá permitir crescimento tumoral contínuo.

3. Para o diagnóstico, podem ser pedidos: biópsia da lesão para determinar a presença de células malignas; biópsia das metástases, caso houver, podendo ser por agulha fina, conseguindo retirar tecido suficiente, ou biópsia cirúrgica do linfonodo, usada quando o linfonodo está aumentado, ou biópsia do linfonodo sentinela.

Essa última é feita utilizando um radiofármaco e detectando a presença da radiação. Se o linfonodo estiver radioativo, é retirado para exame e, se houver presença de células malignas, a cadeia de drenagem também é retirada.

Além disso, a tomografia computadorizada pode ser solicitada para procurar metástases e a ressonância magnética é utilizada caso tenha suspeita de acometimento de sistema nervoso central. A dosagem sérica de DHL também pode ser solicitada, tendo resultado alterado em extensas metástases. Posteriormente, pode ser necessário a pesquisa do gene BRAF.

4. Pacientes com pequeno volume de doença e sem comprometimento do sistema nervoso central: 1 ou 2 ciclos de dacarbazina, depois ipilimumabe independente da mutação do BRAF. Outro medicamento utilizado como primeira linha é o  I-BRAF.

Pacientes com pequeno volume de doença e pouco comprometimento do sistema nervoso central: radiocirurgia, seguido de ipilimumabe ou uso de ipilimumabe com monitoramento da lesão do sistema nervoso central. Caso haja crescimento da lesão, deve ser feito radiocirurgia e continuar com ipilimumabe.

Pacientes com grande volume de doença e sem comprometimento do sistema nervoso central: depende do BRAF. No BRAF sem mutação, utiliza-se bioquimioterapia (quimioterapia com interleucina-2 ou interferon, ou ambos) e, caso não seja possível, utiliza-se a quimioterapia com combinações de drogas para melhor taxa de resposta. Caso o BRAF seja mutado, utiliza-se inibidor do BRAF,  I-BRAF.

Pacientes com grande volume de doença e com comprometimento do sistema nervoso central: o  I-BRAF é a terapia com maior taxa de resposta e é utilizado caso o gene seja mutado. Se não há mutação, indica-se iniciar com o I-BRAF e migrar para a radioterapia de cérebro total (RTCT) quando julgar necessário, apesar de apresentar poucas chances de diminuir a lesão.

Pacientes com baixo ou nenhum volume da doença e comprometimento extenso do sistema nervoso central: Deve-se saber se há ou não mutação no BRAF para indicar I-BRAF. Também há indicação de RTCT e quimioterapia com temozolomida.

5. Como primeira linha para tumor metastizado, tem-se as drogas Nivolumabe, Pembrolizumabe e Ipilimumabe como de primeira linha para pacientes sem mutação de BRAF. Já para pacientes que apresentam a mutação, as mesmas drogas podem ser utilizadas, além de Dabrafenibe, Trametinibe, Vemurafenibe e Cobimetinibe. Contudo, não existem estudos que comprovam qual a melhor estratégia para os pacientes com mutação de BRAF.