Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 63 anos, negro, lavrador, procedente de Campestre (MG) e residente em Poços de Caldas (MG) procurou uma Unidade Básica de Saúde com queixas de disfunção erétil e dor na coluna lombar. Paciente relata que há cerca de 20 dias, apresenta perda de apetite e fadiga, sem fatores de melhora. Nega febre. Nega doenças prévias, alergias, transfusão ou cirurgias prévias. Nega tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Relata que o pai veio a óbito devido a um câncer não especificado.
Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcido e orientado em tempo e espaço, afebril (36,5°), acianótico, anictérico, desidração leve, face emagrecida, eupneico (frequência respiratória= 18 irpm), com ausência de tiragens e retrações, normocárdico (frequência cardíaca= 87 bpm), normotenso (120X70 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas, em 2 tempos, sem sopros. Abdome com ruídos hidroáreos presentes, normotenso, indolor a palpação. Linfonodos palpáveis em região inguinal, com mais de 2 cm de diâmetro, consistência endurecida, indolores. Sinal de Lasègue positivo bilateralemente. Ao exame digital retal, observou-se próstata aumentada com 65g, endurecida à esquerda e com nódulo.
O paciente foi encaminhado ao serviço de urologia pela próstata aumentada com suspeita de câncer de próstata e fez investigação ambulatorial. Realizou biópsia transretal guiada por ultrassom evidenciando diminuição do calibre da uretra, além de exames laboratoriais. O paciente apresentava hemoglobina: 11 g/dl, PSA: 45,6 ng/ml, ureia: 31 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl. Cintilografia óssea evidenciou hipercaptação do radiofármaco no segundo arco costal à esquerda e posteriormente, nos ilíacos indicando implantes ósseos secundários- metástase. O tratamento foi realizado com Docetaxel associado a Degarelix (redução testosterona) e radioterapia para a metástase. Também foi feita a excisão dos linfonodos acometidos. Foi recomendado suplementação de cálcio e vitamina D.
O paciente foi monitorado inicialmente com consultas mensais ao oncologista clínico, com redução significativa dos níveis de PSA, apresentando PSA de 23,7 ng/ml após um mês de tratamento, 4,56 ng/ml após quatro meses e 2,7 após 10 meses. Segue em acompanhamento do PSA e sintomas de 4 em 4 meses.
Questões para orientar a discussão
1. Qual o quadro clínico do câncer de próstata?
2. Como é confirmado o diagnóstico de câncer de próstata?
3. Qual o tratamento para câncer de próstata de risco intermediário e de alto risco?
4. Quais seriam os diagnósticos diferenciais do câncer de próstata?
5. Qual a relação do sinal de Lasègue ser positivo bilateralmente e o câncer de próstata?
Respostas
1. Os sintomas variam dependendo da localização e extensão da doença. Atualmente, a maior parte dos casos são diagnosticados por rastreamento. Nesse sentido, os pacientes são assintomáticos. Quando a doença se encontra localizada, os possíveis sintomas são originados do trato urinário inferior: disúria, aumento da frequência urinária, além de disfunção erétil, entre outros); doença localmente avançada: retenção urinária, hematúria, dor pélvica; avançada: dependente da localização da metástase- dor óssea, perda de apetite, fadiga, emagrecimento, anemia, compressão de medula espinhal, entre outros.
2. Maior parte dos casos é diagnosticado após detecção de nódulo prostático no exame de toque retal e/ou PSA elevado de acordo com a idade correspondente, sendo realizada biópsia tranretal guiada pela ultrassonografia e obtenção de fragmentos da glândula. Em casos de metástase, PSA também elevado e comprovação histológica por biópsia ou sítio metastático. Recomenda-se exames laboratoriais- hemograma, avaliação da função renal, eletrólitos, PSA, testosterona, desidrogenase lática e fosfatase alcalina.
3.
– Prostatectomia radical: especialmente voltada para pacientes com menos de 65 anos de idade; após a cirurgia, paciente permanece acompanhando PSA. Em pacientes mais jovens, com presença de margens cirúrgicas positivas, extensão extracapsular ou envolvimento da vesícula seminal, recebem radioterapia complementar. Em pacientes com grande número de linfonodos envolvidos, Gleason 8-10 ou tempo de duplicação do PSA curto, faz-se o uso de terapia de deprivação androgênica.
– Radioterapia com ou sem terapia de deprivação androgênica: radioterapia externa local associada ao emprego de bloqueio androgênico. Quando localmente avançada ou Gleason ≥ 8, utiliza-se hormonioterapia de longo prazo; para pacientes de alto risco, após cirurgia radical, tratamento com radioterapia e com ou sem bloqueio androgênico no pós-operatório.
4. Os diagnósticos diferenciais seriam prostatite, hiperplasia prostática benigna, anemia, infecção urinária.
5. Ciatalgia bilateral em homens com mais de 60 anos de idade é altamente sugestiva de câncer de próstata (Porto&Porto, Semiologia médica).