Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 39 anos, pardo, motorista, procedente e residente da cidade de Manacapuru-AM, procura pronto-socorro com história de síncope em casa, além de dor no peito em aperto. Paciente relata um quadro de dor torácica alternante entre pontadas e dor opressiva que se irradiava para o dorso, apresentou 02 episódios de síncope (sic) quando deu entrada no Hospital de Manacapuru-AM, sendo, após isso, transferido para o Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto em Manaus-AM. Queixa dor lombar de forte intensidade que acredita estar relacionada a queda pós-síncope. Nega sintomas urinários, além de negar piora da dor em movimento. Paciente hipertenso em uso de losartana, usuário de entorpecentes abstêmio de 30 dias e nega alergias.
Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, afebril (37,6ºC), acianótico, anictérico, hidratado, taquipneico (frequência respiratória = 29 irp), taquicárdico (frequência cardíaca = 101 bpm), hipotenso (89 x 59 mmHg) e diferença de pulsos unilateral das artérias carótidas de cerca de 32%.
Foi atendido, primeiramente, no Hospital de Manacapuru e transferido para o Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto, onde realizou exames, dentre eles um ecocardiograma que se mostrou com alterações segmentares do ventrículo esquerdo com função sistólica global preservada, além de disfunção diastólica, insuficiência aórtica moderada, derrame pericárdico moderado com reperfusão hemodinâmica, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo e, por fim, imagem sugestiva de flap em aorta proximal podendo corresponder à dissecção de aorta ascendente. Foram pedidos exames complementares, sendo realizado o parecer do cirurgião vascular em que foi confirmado a dissecção de aorta ascendente, estando o paciente hemodinamicamente estável, com diminuição de pulsos à direita. Exame enzimático da CKMB apresentando resultado de 35. Eletrocardiograma (ECG) com sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Posterior à confirmação diagnóstica o paciente foi transferido para o Hospital Universitário Francisca Mendes onde encontra-se o centro de referência em cirurgia cardíaca da região Norte.
O paciente foi operado com sucesso, sendo realizada a cirurgia de correção aórtica. Após receber alta hospitalar, manteve acompanhamento com o cardiologista.
Questões para orientar a discussão
1. Quais as manifestações cardíacas da dissecção aguda de aorta?
2. Quais seriam os outros diagnósticos diferenciais nesse caso clínico?
3. Quais os tratamentos possíveis?
4. Quais outros exames poderiam ser realizados para ajudar na comprovação ou não do diagnóstico nesse caso clínico?
5. Qual exame deve ser realizado para descartar um Infarto Miocárdio associado?
Respostas
1. Na dissecção aguda de aorta a manifestação mais importante é a dor torácica forte, podendo ser lancinante e irradiando para dorso. Havendo também, em grande maioria, pulsos assimétricos, sinais neurológicos focais, perda da consciência por síncope cardíaca e dor abdominal.
2. De acordo com o quadro clínico inicial da paciente, os diagnósticos diferenciais seriam: Infarto Agudo do Miocárdio, Insuficiência Cardíaca, Acidente Vascular Cerebral e Isquemia de Membros.
3. O tratamento inicial deve ser realizado por meio do controle da dor, no controle da frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica. Os betabloqueadores, IV, são os medicamentos de escolha, na sua contraindicação absoluta pode-se, com menor benefício, usar os bloqueadores dos canais de cálcio. O nitroprussiato de sódio deve ser associado nas situações em que o controle da pressão arterial sistêmica for insuficiente com as doses plenas de betabloqueadores. A intervenção cirúrgica imediata está indicada sempre que a dissecção aórtica envolver a aorta ascendente. 4. Outros exames que poderiam ser realizados são: Angiotomografia de Aorta, D-dímero, Troponina, Radiografia de Tórax, Tomografia Computadorizada de Tórax e Aortografia.
5. O exame que deve ser realizado será a Angiotomografia.