Definição e Epidemiologia
A Espondilite
Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória soronegativa crônica que acomete
basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo considerada o protótipo
das condições que levam a entesite. Seu comprometimento é ascendente,
eventualmente cursando com ossificação das articulações (anquilose).
EA é uma das poucas
condições reumatológicas que predominam em homens (3:1), com pico de incidência
no início da vida adulta. É uma doença classicamente de jovens, entre 20 e 40
anos. Sua epidemiologia acompanha a distribuição do HLA-B27 na população, sendo
este, presente em cerca de 90% dos pacientes.
Fisiopatologia
A lesão básica da EA é a entesite, caracterizada
pelo acometimento das ênteses. É uma reação inflamatória crônica com erosão do
osso adjacente, seguida por um processo também crônico de reparação tecidual,
durante o qual costuma haver neoformação óssea e evolução para anquilose.
A articulação mais
característica e precocemente envolvida é a sacroilíaca. Além dela, outras
articulações com forte componente ligamentar são acometidas: quadril e coluna
vertebral.
Manifestações Clínicas
O primeiro sintoma
costuma ser a dor lombar, devido à sacroileíte, iniciando unilateral com
evolução bilateral, insidiosa e profunda, acompanhada de rigidez matinal ou
após longos períodos de inatividade. Como a dor tem caráter inflamatório, ela
melhora com as atividades e retorna/piora com o repouso. No decorrer da doença,
o paciente pode apresentar exacerbações da dor durante o repouso noturno,
precisando se levantar para aliviá-la.
A lombalgia da EA possui critérios que
levantam as famosas “red flags”, como a persistência da dor. Logo, assim que
identificada, o paciente deverá ser encaminhado a um reumatologista.
É importante lembrar
que a dor da EA se desenvolve ao longo do processo de anquilose e, uma vez
terminado, a dor desaparece, restando somente à rigidez e, eventualmente, a
sinovite.
Artrite em grandes
articulações, como quadril e ombro, é encontrada em uma boa parte dos casos,
assim como a artrite periférica, geralmente assimétrica, pode ser
evidenciada.
O envolvimento da coluna cervical
costuma ser tardio, levando anos para aparecer, sendo sua característica mais
marcante a rigidez, levando a incapacidade de extensão cervical de alguns
pacientes.
Ao exame físico, o
comprometimento das sacroilíacas pode ser evidenciado por manobras que
tensionam essas articulações, como o teste de Thomas e Faberer-Patrick. Já a
limitação da mobilidade lombar, por sua vez, pode ser avaliada pelo teste de
Schöber, em que se compara as medidas entre o ponto ao nível da junção lombossacra
e o ponto 10 cm acima desse nível, feitas em dois momentos, primeiro em
ortostase e depois em flexão. Considera-se alterado quando a diferença for
inferior a 5 cm. Esse teste é geralmente utilizado para o acompanhamento da doença e o
grau de limitação do paciente.
Nos locais acometidos pelo processo
inflamatório, a digitopressão costuma desencadear dor, devido à
hipersensibilidade óssea subjacente. A procura por lesões psoriásicas na pele
do paciente não deve ser esquecida, pela forte associação das duas entidades.
A manifestação
extra-articular mais importante é a Uveíte Anterior Aguda, acometendo
quase metade dos pacientes em algum ponto do curso da doença. Outros
acometimentos comuns no curso da EA são a Fibrose Bolhosa dos Lobos
Superiores, Insuficiência Aórtica, Amiloidose Renal e Doença
Inflamatória Intestinal.
Achados à Imagem
No início dos sintomas,
as radiografias não costumam apresentar alterações. Com a evolução da doença,
inicia-se um borramento na imagem das articulações sacroilíacas, equivalente ao
processo de anquilose.
É comum que, em ênteses
periféricas, como no calcâneo, o esqueleto apresente erosões, esclerose e
neoformações ósseas.
Em casos mais
avançados, pode-se fazer presente o comprometimento vertebral, sempre
ascendente. Um achado clássico nesses casos são os sindesmófitos (ossificação
dos ligamentos tendinosos da coluna), que são classicamente bilaterais e
simétricos. É importante ressaltar que, quando paciente está no nível de
acometimento vertebral, a sacroileíte bilateral já está bem estabelecida, diante
do caráter ascendente da patologia.
Diagnóstico
O diagnóstico de EA
deve se basear nos critérios
ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), aplicados em pacientes com lombalgia
há mais de 3 meses e com menos de 45 anos no início das
manifestações. A confirmação pode ser vinda da
presença de sacroileíte em exames de imagens (RNM ou RX) + um comemorativo, OU
HLA-B27 presente + dois comemorativos.
Comemorativos:
lombalgia crônica de padrão inflamatório; artrite; entesite; uveíte anterior;
psoríase; dactilite; doença inflamatória intestinal; boa resposta aos AINE’s;
histórico familiar; HLA-B27; e PCR elevada.
Tratamento:
O tratamento da EA visa
ao alívio sintomático, visto que ainda não se tem cura definitiva, além da
melhora da capacidade funcional, diminuição das manifestações extra-articulares
e prevenção as deformidades. Para isso, é importante uma abordagem
multiprofissional, principalmente com tratamento fisioterápico.
Os AINE’s são
comprovadamente efetivos no controle da dor e rigidez da doença, sendo terapia
de primeira linha para os sintomáticos. O sucesso terapêutico aumentou bastante
com a inclusão dos agentes imunobiológicos nos últimos anos, principalmente os
neutralizadores de TNF-alfa, indicados para pacientes com doença ativa que não
obtiveram resposta ao uso de pelo menos dois AINE’s diferentes.
Importante: os
glicocorticoides sistêmicos não são bem indicados para esses casos, uma vez que
não melhoram os sintomas de forma significativa, e ainda podem piorar a
osteoporose vertebral e justarticular relacionada à doença.
Por outro lado, diante
do curso extenso da doença, deformidades significativas que interferem no campo
visual e na deambulação podem ser corrigidas com procedimentos cirúrgicos em
coluna vertebral por osteotomia, ou por artroplastial total ou parcial em casos
de anquilose no quadril.
