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Definição e Epidemiologia
A icterícia neonatal consiste na manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que esta represente mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT) (1). No entanto, a icterícia manifesta-se apenas quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 5 mg/dL e é resultante do acúmulo de pigmento bilirrubínico na pele e nas mucosas.
Ela ocorre em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos RN pré-termo e permanece por 30 dias ou mais em cerca de 10% dos bebês em aleitamento materno(2,3). Na prática, 98% dos RN possuem níveis sanguíneos de bilirrubina total superiores a 1 mg/dL na primeira semana de vida, sendo que cerca de dois terços ou mais desenvolvem icterícia com valores acima de 5 mg/dL(4).
Na maior parte das vezes, essa icterícia é fisiológica e reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Já em alguns casos, ela pode ser resultante de um processo patológico, com concentrações elevadas de bilirrubina, que podem ser lesivas ao cérebro, resultando no quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda, a qual pode ser reversível ou evoluir para kernicterus ou para óbito(2).
Fisiopatologia
A icterícia fisiológica ocorre pelo RN possuir menor
capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Além
disso, ele produz maior quantidade dessa substância, uma vez que possui mais hemoglobina
e hemácias com menor meia vida, além de ter uma circulação êntero-hepática
elevada de bilirrubina devido à escassa flora intestinal e da maior atividade
da enzima beta-glicorunidase na mucosa intestinal (3,4).
Já
a icterícia patológica pode ocorrer por diversos fatores, divididos em 3
grupos: aumento na produção de bilirrubina, diminuição da clearance e aumento
da circulação êntero-hepática. O aumento da produção ocorre, por exemplo, em
doenças hemolíticas e policitemia. A diminuição da clearence ocorre na Síndrome
Crigler-Najar tipo I e II, síndrome de Gilbert, diabetes materna,
hipotiroidismo congênito e galactosemia. Já o aumento da circulação
êntero-hepática pode ocorrer em alterações da motilidade intestinal provocadas
por obstrução funcional ou anatômica(5).
Quadro clínico
A icterícia apresenta progressão craniocaudal e
pode ser detectada visualmente por meio da digitopressão na pele do RN. É
classificada de acordo com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas), a saber:
presença de icterícia na cabeça e pescoço (zona 1), da cabeça até a cicatriz
umbilical (zona 2), até os joelhos e
cotovelos (zona 3), nos braços,
antebraços e pernas (zona 4) e nas mãos e pés (zona 5). Quanto maior o número
de áreas atingidas, maiores os níveis séricos de bilirrubina(1,3). Ademais, a icterícia fisiológica caracteriza-se por início tardio (após
24 horas) com pico entre o 3º e 4º dias de vida e declínio em 1 semana. Já a icterícia
patológica é sugerida por icterícia precoce (antes de 24h de vida), associação
com outras manifestações clínicas ou doenças do RN como anemia, plaquetopenia,
letargia e perda de peso e icterícia prolongada (maior que 8 dias no a termo e
superior a 14 dias no pré-termo)(2,3,4).
No
quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda, ocorre letargia, hipotonia e
sucção débil nos primeiros dias de vida. Caso não haja uma intervenção
terapêutica imediata e agressiva, pode evoluir para Kernicterus, que consiste
na forma crônica da doença com sequelas neurológicas permanentes(1,2).
Diagnóstico
Em um primeiro momento, é necessário fazer o diagnóstico da icterícia propriamente dita. Esse diagnóstico pode ser feito pelo exame físico, pela mensuração da bilirrubina transcutânea e pela mensuração da bilirrubina sérica.
No exame físico, a icterícia pode ser visualmente detectada por meio da digitopressão da pele do RN, sendo que a alteração passa a ser percebida com níveis de bilirrubina maiores que 4-8mg/dL. No entanto, impressão visual não apresenta relação direta com o nível sérico de bilirrubina.
A mensuração da bilirrubina transcutânea é uma maneira não invasiva de estimar os níveis séricos de bilirrubina através do bilirrubinômetro e deve ser feita na face e no esterno do RN. Esse método ainda é considerado uma ferramenta de triagem, a partir do qual se define quais RN terãos seus níveis séricos de bilirrubina dosados. É considerado importante, pois, por meio dele, diminui-se o número de bebês puncionados. Já a mensuração da bilirrubina sérica é feita para confirmar o aumento dos níveis de bilirrubina evidenciados através do exame percutaneo ou da avaliação clínica.
A hiperbilirrubinemia pode ser classificada como indireta, quando apresenta níveis de bilirrubina indireta maior que 1,5 mg/dl, ou direta, quando há valores da bilirrubina direta maior que 1,5 mg/dl, sendo que ela deve representar mais que 10% do valor da bilirrubina total.
Posteriormente, em um segundo momento, em determinado grupo de RN, é necessário fazer um diagnóstico etiológico, para um diagnóstico da causa da icterícia. Ela deve ser feita nos RN que apresentam icterícia nas primeiras 24 horas de vida ou valores de BT maiores que 15 mg/dl, independentemente da idade. É feito por meio de exames laboratoriais, sendo esses: a) Hemoglobina, hematócrito, reticulócitos; b) Tipagem sanguínea da mãe e do RN – sistema ABO e Rh (antígeno D); c) Coombs direto no sangue do cordão ou do RN; d) Coombs indireto se mãe Rh negativo; e) Teste de função hepática – TGO, TGP; f) Sorologias para STORCH; g) Avaliação para sepse; h) Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase; i) Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (teste do pezinho). Dentro das possíveis etiologias patológicas, as hiperbilirrubinemia indireta pode ser devido sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas extravasculares, policitemia), deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina. Já a hiperbilirrubinemia direta, poderia ser hepatite neonatal, atresia biliar, infecções congênitas e erros inatos do metabolismo.
Tratamento
O tratamento da icterícia será determinado de acordo com qual hiperbilirrubinemia é predominante na icterícia do RN. O tratamento da hiperbilirrubinemia indireta pode ser a fototerapia ou exsanguineotransfusão.
A fototerapia é o tratamento mais prescrito na primeira semana de vida e é prescrita, em RN a termo ou pré-termo tardio (> 35 semanas), baseando-se na dosagem da bilirrubina total sérica. Nos RN pré-termo, se o peso do RN for menor que 1000g, inicia-se a fototerapia se a bilirrubina total for maior que 5mg/dL; se o RN tiver entre 1000-1500g, à fototerapia está indicada quando a BT está entre 7-9mg/dL; se o RN tiver entre 1500-2000g, inicia-se fototerapia quando o RN apresenta BT entre 10-12mg/dL; se 2000-2500g, inicia-se a fototerapia com BT entre 12-14mg/dL.
A exsanguineotransfusão é reservada para as situações onde há risco maior de neurotoxicidade e é capaz de remover até 40% da bilirrubina pré-existente. Está indicada quando há falha da fototerapia, para interromper hemólise, RN prematuro, com menos de 1500g, com bilirrubina com valor maior ou igual aos 2 primeiros dígitos do peso, entre outras.
Já o tratamento da hiperbilirrubinemia direta dependerá da etiologia causadora.