Cirurgia geral

Caso Clínico: intussuscepção intestinal em adultos | Ligas

Caso Clínico: intussuscepção intestinal em adultos | Ligas

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Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 46 anos, deu entrada no pronto socorro, apresentando quadro de dor abdominal difusa associada a vômitos, constipação e perda ponderal não aferida. Informa que o atual quadro iniciou há cerca de 30 dias. Paciente refere ainda internação prévia em sua cidade natal. Na somatoscopia o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, desidratado +/4+, aparentemente eutrófico e com fácies de dor. Negava febre ou inapetência (porém restringiu muito a dieta pelo quadro de dor pós-alimentar).

Ao exame físico, paciente desperto, colaborativo, referido dor abdominal difusa à palpação profunda, abdome globoso, flácido, distendido +/4+, sem sinais de irritação peritoneal, ausência de massas palpáveis. Sinais de Murphy, Giordano e Blumberg negativos.

Diante do quadro clínico de dor abdominal recidivante foram solicitados exames laboratoriais e radiológicos que revelaram: leucocitose (leucócitos= 21,52 x10³/uL), neutrofilia (neutrófilos= 18,91 10³/uL), aumento na amilase sérica (109,8 U/L), GGT (93,5 U/L), glicemia (116,6 mg/dL), TGP (78,6 U/L), Ureia (29,7 mg/dL) e Creatinina (1,11 mg/dL)..

A radiografia simples mostra pobreza de gás no hipogástrico e presença de gás no reto. Sinal de empilhamento de moedas na região do mesogástrio, indicando distensão de alças de delgado com padrão obstrutivo/suboclusivo. Em ortostase é possível identificar ainda três níveis hidroaéreos no epigástrio e hipocôndrio esquerdo.

Assim após o diagnóstico de dor abdominal subaguda a esclarecer, a equipe cirúrgica optou por realizar uma laparotomia exploratória, mesmo sem a apresentação clínica clássica de abdome agudo. O achado operatório revelou quadro de intussuscepção íleo-ileal (cerca de 200 cm do ângulo de Treitz e a cerca de 60 cm da válvula ileocecal), presença de edema impedindo sua redução completa e área de isquemia central sem perfuração macroscópica e sem edema mesentérico.

Questões para orientar a discussão

        

1. O que é a intussuscepção intestinal?

2. Qual a fisiopatologia da doença?

3. Quais seus diagnósticos diferenciais?

4. Qual o quadro clínico comum do paciente?

5.Tratamentos para intussuscepção.

Respostas

1. É um quadro de invaginação de um segmento intestinal sobre o outro, telescopagem. A intussuscepção intestinal apresenta-se de forma mais frequente em crianças de até 1 ano de idade e raramente ocorre em adultos, correspondendo 1% a 5% dos casos de obstrução. Nos adultos a doença é geralmente secundária a uma causa orgânica, com causa identificável em 60% a 70% dos casos e manifesta-se de forma subaguda ou crônica. As principais causas citadas são: divertículos de Meckel, linfomas, vasculites associadas a imunoglobulina A e pólipos intestinais.

2. A fisiopatologia dos quadros clínicos sem achados de “fatores causais” desencadeantes ainda intrigam a comunidade médica, mas fatores como lesões temporárias parciais na parede do intestino podem alterar o padrão da peristalse habitual dando início ao edema na parede intestinal o que pode funcionar como a “cabeça de invaginação” levando a quadros semioclusivos ou de dor em cólicas de característica temporária e recidivante (até que se absorva o edema e consecutivamente o quadro ou que evolua para um quadro persistente de semioclusão recidivante progressiva podendo culminar com a obstrução total e perfuração intestinal livre.

3. De acordo com os quadros apresentados, podemos ter como diagnóstico diferencial: cólica intestinal simples, colite, enterocolite e apendicite aguda.

4. Pesquisadores da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; ressaltam que a tríade sintomática mais comum na intussuscepção intestinal é o quadro de dor abdominal aguda, vômitos e eliminação de muco com sangue pelo reto.  A dor na fase aguda pode ser caracterizada como intermitente, com intervalos de até 20 min entre os picos. O achado da massa abdominal também é de grande relevância para o diagnóstico de intussuscepção.

5. O exame de ultrassonografia e tomografia representa um bom percentual diagnóstico para os casos de intussuscepção intestinal, mas a confirmação diagnóstica geralmente vem seguida da laparotomia exploratória. A grande maioria das revisões literárias indicam a cirurgia como escolha terapêutica para intussuscepção por seu risco de isquemia e malignidade como origem do processo.

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