Ginecologia

Caso Clínico de leiomioma; veja as questões da discussão

Caso Clínico de leiomioma; veja as questões da discussão

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Informações da paciente

  • M.R.O,
  • sexo feminino,
  • negra, 33 anos,
  • casada,
  • recepcionista,
  • natural e procedente de Salvador.

Apresentação do caso clínico

Paciente comparece à consulta na UBS. Paciente refere que há cerca de 2 anos seu fluxo menstrual mudou. Relata menarca aos 13 anos, com ciclos regulares subsequentes de 28 dias, com 4 dias de fluxo menstrual ++/4, sem dismenorreia.

Agora, refere que seu fluxo está mais intenso, ++++/4, durando cerca de 6 dias, com dismenorreia 7/10 que começa cerca de 2 dias antes da menstruação, finalizando no 3° dia de fluxo menstrual.

A paciente também traz que cerca de 2 vezes ao mês sente dor pélvica difusa, em aperto, sem fator desencadeante ou de piora. Tanto para as cólicas menstruais como para a dor fora do período menstrual faz uso de Dipirona, usando sem recomendação médica (não soube referir a dosagem).

Nega disúria, polaciúria, poliúria, incontinência urinária. Nega náuseas, vômitos ou mudança no ritmo intestinal. Relata que não faz uso de contraceptivo hormonal. Refere uso de camisinha como método contraceptivo.

O que foi constatado nos exames?

Exame físico

 Ao exame físico, paciente estava em bom estado geral e nutricional,

  • lúcida e orientada no tempo e espaço,
  • afebril,
  • acianótica,
  • anictérica,
  • hidratada.
  • Eupneica (13 ipm),
  • normocárdica (70 bpm),
  • normotensa (120/80 mmHg),
  • IMC: 27,6 (sobrepeso). 

Aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações; abdome simétrico, plano, flácido.  RHA +. Leve desconforto a palpação profunda da fossa ilíaca direita. Ausência de viceromegalias. Giordano negativo. Extremidade bem perfundidas, sem edemas. 

Exame ginecológico

Ao exame ginecológico: genitália externa, sem lesões, verrugas e secreções uretrais e vaginais; exame especular sem achados clínicos.

Ao exame bimanual se foi palpado um útero aumentado, móvel e com contornos irregulares, gerando uma suspeita diagnóstica de leiomioma uterino.

A ultrassonografia transvaginal foi realizada. Foi visualizada a bexiga, com conteúdo anecóico, paredes lisas e bem delimitadas. A vagina estava acusticamente normal. O útero em anteversão, centrado, de contornos irregulares e limites imprecisos, medindo: 1,20 X 2,10 X 1,30 cm e volume de 1,70 cm³, miométrio de textura acústica homogênea. Canal endocervical fechado. Eco endometrial presente, bem delimitado, regular, linear e fino. Espessura do eco endometrial: 1,20 mm.

Presença de 2 miomas com as seguintes características :

  • 1º mioma: tipo 4 ( intramural) medindo 1,2 x 2,1 x 1,2 cm.
  • 2º mioma: tipo 7 ( Subseroso, pediculado) medindo 1,2 x 3,2 x 1,2 cm.

Classificação segundo FIGO 2011 (Federação internacional de Ginecologia e Obstetrícia) .

Conduta da paciente

Em relação à conduta da paciente: a intervenção de escolha deve ser individualizada, baseada no desconforto gerado na paciente, seus planos obstétricos e a probabilidade de progressão/regressão da doença de acordo com a idade da paciente e necessidade de manipulação hormonal.

A partir dessas informações da paciente M.R.O foi prescrito Contraceptivo Oral Combinado (30 mcg/dia), já que a paciente não quer realizar no momento o tratamento definitivo pois ainda quer engravidar.

A paciente em uma posterior consulta relatou que com o uso do medicamento o ciclo tornou-se mais regular, sem presença de cólica e sem dor fora do período menstrual.

Questões para orientar a discussão sobre leiomioma

O que é Leiomioma? E qual a natureza do tumor? Os Leiomiomas aparecem predominantemente em que fase da vida?

Leiomioma é a neoplasia benigna mais comum da mulher, respondendo por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino, mas apenas 20 a 50% das mulheres são sintomáticas, ou seja, na maioria dos casos se apresenta de forma assintomática.

É uma neoplasia benigna formada por células musculares lisas e fibroblastos e rica em matriz extracelular e que com frequência origina-se no miométrio. Esse tipo de tumor representa a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal nas mulheres.

Em geral, são referidos como miomas uterinos e, como seu conteúdo considerável de colágeno produz uma consistência fibrosa possuindo, assim, origem muscular e acometendo cérvice ou corpo uterino, são erroneamente denominados fibromas, fibromiomas, leiomiofibromas e fibrinoides. São tumores redondos, brancos nacarados, firmes, elásticos e que, na superfície de corte, exibem um padrão espiralado.

Encontram-se autonomamente isolados do miométrio ao seu redor por uma camada tecidual fina, conectiva externa. Esse plano de clivagem é clinicamente importante por permitir que os leiomiomas sejam facilmente “separados” do útero durante a cirurgia.

Os leiomiomas uterinos são tumores sensíveis ao estrogênio e à progesterona. Consequentemente, eles se desenvolvem durante os anos reprodutivos. Após a menopausa, eles geralmente regridem e o desenvolvimento de novos tumores é raro.

Fonte: HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.

Fonte: HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014

Quais são os fatores de risco para essa doença?

Há várias condições associadas a exposição sustentada a estrogênio que estimulam a formação do leiomioma. Por exemplo, o aumento dos anos de exposição persistente ao estrogênio, encontrado com a menarca precoce, e o aumento do índice de massa corporal (IMC), estão relacionados a maior risco de leiomiomas. Mulheres obesas produzem mais estrogênios sem função de maior conversão de androgênios em estrogênios no tecido adiposo e apresentam redução da produção hepática da globulina de ligação ao hormônio sexual.

Além disso, as pacientes com síndrome do ovário policístico (SOP) têm risco aumentado, que se acredita seja secundário à exposição mantida aos estrogênios que acompanha a anovulação crônica.

Existem, ainda, fortes indícios que exista predisposição genética para mulheres que possuem histórico familiar para mioma, além da influência da idade já que muitos dos casos são referidos entre a terceira e quarta década de vida. Não foram descritos nas meninas pré-puberes. 

Por fim, representam cerca de 20 a 50% dos tumores benignos das mulheres na quarta e quinta décadas de vida. O Leiomioma é 3 vezes mais comum em mulheres da raça negra do que em mulheres da raça branca. Além disso, são mais comum em mulheres que tiveram menarca precoce (abaixo dos 10 anos), é mais comum em mulheres nulíparas e inférteis.


Qual a classificação dos Leiomiomas? E qual a relação do Leiomioma com a Leiomiomatose?

Os leiomiomas são classificados com base em sua localização e orientação de crescimento.

  • Subserosos originam-se dos miócitos adjacentes à serosa uterina, e seu crescimento está orientado para o exterior, causando distorção da anatomia de órgãos adjacentes.
  • Quando estão presos apenas por uma haste ao seu miométrio progenitor, são chamados leiomiomas pediculados, que cursa com sangramento intermitente.
  • Parasíticos são variantes subserosas que se prendem às estruturas pélvicas próximas, a partir das quais recebem suporte vascular, podendo ou não se soltar do miométrio progenitor.
  • Intramurais são aqueles com crescimento centrado dentro das paredes uterinas, causando intensos sangramentos e dismenorreia, sendo assim, o único que causa dismenorreia, enquanto os outros tipos são mais silenciosos em relação aos sintomas orgânicos.
  • Submucosos, que estão próximos ao endométrio, crescem e projetam-se em direção ao interior da cavidade endometrial, produz basicamente altos níveis de sangramento.

Tumores externos formados por músculo liso, benignos embora infiltrativos, podem se desenvolver nas mulheres com leiomiomas uterinos concomitantes em condição que é denominada leiomiomatose. Nesses casos, o diagnóstico de metástase maligna de um leiomiossarcoma deve ser excluído.

Como é feito o diagnóstico de Leiomioma?

Com frequência, os leiomiomas são detectados pelo exame pélvico, com achados como aumento do útero, contorno irregular, ou ambos como foi encontrado no exame de M.R.O.

Nas mulheres em idade reprodutiva, o aumento do útero determina a necessidade de dosagem urinária ou sérica da b-hCG. A princípio, a ultrassonografia é realizada para definir a anatomia pélvica.

O aspecto ultrassonográfico dos leiomiomas varia entre imagens hipo e hiperecoicas, dependendo da proporção de músculo liso para tecido conectivo e da existência de degeneração. A calcificação e a degeneração cística criam as alterações mais distintivas na ultrassonografia. As calcificações têm aspecto hiperecoico e a degeneração cística ou mixoide ocupa o leiomioma com múltiplas áreas hipoecoicas.

Ultrassonografia transvaginal de leiomioma intramural, como é o caso da paciente M.R.O. FONTE: HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.

Ultrassonografia transvaginal de um leiomioma     subseroso, como na paciente M.R.O, no fundo do útero. FONTE: HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014

Quais são seus diagnósticos diferenciais?

Como diagnósticos diferenciais para Leiomioma existem a endometriose, a adenomiose, carcinoma de endométrio e o Sangramento Uterino Disfuncional (SDU). Desses, com exceção do SUD, o qual é um diagnóstico de exclusão, todas as outras afecções podem coexistir com o leiomioma uterino dificultando seu diagnóstico e tratamento.

Descreva o tratamento do Leiomioma

Tamanho e localização do(s) mioma(s) devem ser considerados ao se avaliar o tratamento de pacientes com miomatose. O tratamento de eleição para leiomiomas é cirúrgico.

A histerectomia é o tratamento definitivo, e a miomectomia por várias técnicas, ablação endometrial, miólise e embolização das artérias uterinas são procedimentos alternativos.

A histerectomia elimina os sintomas e a chance de problemas futuros. Para mulheres com prole completa, é o tratamento recomendado, pois nas pacientes submetidas a este procedimento foi demonstrada redução da intensidade dos sintomas, de depressão e de ansiedade e melhora da qualidade de vida.

A miomectomia, ressecção do mioma, é uma opção para mulheres que não aceitam a perda do útero ou que desejam engravidar.

Terapia medicamentosa

A terapia medicamentosa tem as vantagens de não submeter a paciente aos riscos cirúrgicos e permite a preservação do útero.

Pacientes, entretanto, preferem submeter-se diretamente à cirurgia pelo fato de que a suspensão do tratamento medicamentoso associa-se a rápida recorrência dos sintomas, isso sem considerar os efeitos adversos dos medicamentos.

Além disso, em virtude dos leiomiomas com frequência regredirem na pós-menopausa, algumas mulheres optam por tratamento clínico para aliviar os sintomas até a menopausa.

Os análogos do GnRH são considerados o principal tratamento clínico dos miomas. Inicialmente aumentam a liberação de gonadotrofinas, seguidos por uma downregulation e dessensibilização, levando a um estado de hipogonadismo hipogonadotrófico, mimetizando a menopausa.

A maioria das mulheres desenvolve amenorréia e apresenta uma redução significativa (25% a 80%) do tamanho uterino com o tratamento, com efeito máximo em 12 semanas.

Os efeitos adversos associados à terapia em longo prazo com análogos podem ser minimizados pela administração concomitante (add-back therapy) de estrogênios, progestogênios, associação de estrogênios e progestogênios, tibolona e raloxifeno após a fase inicial de downregulation.

Tanto os Contraceptivos Orais Combinados, como o usado pela paciente M.R.O, quanto os progestogênios têm sido usados para induzir atrofia endometrial e reduzir a produção de prostaglandinas em mulheres com leiomiomas. Friedman e Thomas (1995) estudaram 87 mulheres com leiomiomas e relataram que aquelas que receberam COCs em dose baixa apresentaram períodos de menstruação significativamente menores e nenhuma evidência de aumento uterino.

Os Contraceptivos Orais Combinados são a primeira opção em casos leves e moderados, e seu uso estendido é mais eficaz para diminuição da perda sanguínea, porém não deve ser utilizado em emergência.