Resumos: manejo da fibrilação atrial | Ligas

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PERC

10 min14 days ago

O que é a fibrilação atrial?

Fibrilação atrial (FA) é um distúrbio do sistema de condução elétrica do coração que causa um ritmo irregular e rápido. Além de ser a doença mais comum relacionada à ritmicidade cardíaca, sua incidência e prevalência aumentam de forma contínua¹. A partir do momento de seu diagnóstico, a FA requer um manejo multidisciplinar que envolve três aspectos principais: prevenção de tromboembolismo², controle de frequência e controle de ritmo³.

Prevenção de Tromboembolismo

A fibrilação atrial é a principal causa da formação de êmbolos de origem cardíaca, o ritmo irregular e rápido associado à FA gera uma redução do fluxo sanguíneo no Apêndice Atrial Esquerdo, caracterizando, assim uma estase sanguínea que favorece a formação de coágulos de fibrina. Adicionado a isso, lesões no miocárdio geradas por condições secundárias e o estado pró-trombótico próprio da arritmia completam os fatores formadores da tríade de Virchow. Uma vez na circulação sistêmica, esses êmbolos podem causar Acidente Vascular Encefálico (AVE) e, por isso, devem ser tomadas medidas de prevenção ao tromboembolismo por meio do uso de agentes antitrombóticos⁵.

Avaliação do Risco de Tromboembolismo

Apesar de ser um estado pró-trombótico, nem todos os pacientes com FA irão evoluir com eventos tromboembólicos, por isso, é importante avaliar a presença de fatores que aumentam o risco de tromboembolismo nesses pacientes, bem como fazer um balanço entre os riscos e os benefícios de optar pela terapia antitrombótica.

A avaliação do risco de o paciente com FA desenvolver eventos tromboembólicos é feita por meio do escore de risco chamado de CHA2DS2-VASc⁶.

Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

A conduta em relação à terapia antitrombótica será tomada de acordo com a estratificação do paciente no CHA2DS2VASc.

Fonte: Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Para maior segurança do paciente, deve ser avaliado também o risco de hemorragia por meio do escore HAS-BLED. Essa avaliação tem como objetivo orientar sobre os cuidados que devem ser tomadas com os pacientes em uso de anticoagulantes orais (ACO) e não deve ser utilizada como parâmetro para contraindicação de terapia anticoagulante⁵.

Fonte: Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Medicamentos

Para que o estado pró-trombótico seja corretamente tratado e com menores riscos de eventos hemorrágicos, deve ser escolhido o melhor anticoagulante, entre os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais (NACOs), de acordo com o paciente em questão.

Os antagonistas da vitamina K oferecem dificuldades para manter a faixa terapêutica adequada, bem como necessitam de um monitoramento regular da anticoagulação, o que levou a introdução dos NACOS que oferecem maior eficácia, segurança e eficiência⁷.

Para que a decisão acerca do melhor medicamento seja feita de forma a evitar anticoagulação ineficaz ou maior risco de sangramento pode ser utilizado o escore SAMe-TT2R2, detalhado na tabela a seguir. De acordo com esse escore, pacientes com pontuação igual a 0 ou 1 é recomendado o uso de antagonista de vitamina K, comumente a varfarina, já os pacientes com pontuação igual ou maior que 2 seria recomendado o uso dos NACOS, por serem pacientes com possível maior dificuldade no controle de anticoagulação⁷.

Fonte: GALLEGO, Pilar et al. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. The American journal of medicine, v. 127, n. 11, p. 1083-1088, 2014.

Controle da Frequência

O músculo cardíaco atrial de um paciente que sofre de FA é estimulado com uma frequência alta, de aproximadamente 300 a 400 vezes por minuto. Dessa forma, o átrio acaba ficando “paralisado”, sem capacidade de contração e os ventrículos sofrem de contrações rápidas e irregulares. Quando os pacientes se apresentam com uma FA sintomática, é possível observar que eles possuem altas frequências de contração ventricular, sendo o controle de frequência importante nessas situações, no sentido de melhorar a função ventricular esquerda e resolver sintomas associados à FA³.  

Objetivos

O objetivo do controle de frequência é manter uma FC < 110 em repouso no intuito de reduzir os sintomas da FA, melhorar a qualidade de vida e arrefecer o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e de eventos tromboembólicos. O estudo RACE II evidenciou que um controle mais brando da frequência cardíaca (FC < 110 em repouso) é tão eficiente quanto o mais estrito (FC < 80 em repouso e < 100 em exercícios físicos moderados) no intuito de promover uma melhora na qualidade de vida do paciente e de evitar morbidades cardiovasculares futuras em consequência da FA¹.

Para alcançar tais objetivos, pode-se utilizar o tratamento farmacológico por meio de beta-bloqueadores, digitálicos, verapamil, diltiazem ou amiodarona (raramente utilizada)³. Esses medicamentos atuam no nó atrioventricular reduzindo sua velocidade de ativação. Além de não ser mais eficaz do que o controle brando, o controle mais estrito da FC pode causar alguns efeitos adversos¹.

Medicamentos

A decisão de qual medicamento (ou qual combinação de medicamentos) utilizar em um paciente com FA deve ser tomada considerando as comorbidades e os sintomas do paciente, bem como os possíveis efeitos adversos. Não existe consenso em qual droga ou qual combinação seria a mais eficaz¹. Sendo assim, podemos administrar beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio para pacientes sem nenhuma comorbidade, com hipertensão ou com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Se o paciente possuir insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a droga de escolha é o beta-bloqueador. Se o paciente tiver asma ou DPOC, escolhemos bloqueadores dos canais de cálcio⁴. Em situações particulares em que não é possível controlar a FC do paciente farmacologicamente, pode ser feita uma ablação do nó atrioventricular com implantação de marcapasso ou pode ser utilizada uma estratégia de controle de ritmo¹.

Controle Farmacológico da Frequência na FA

•Nenhuma;•Hipertensão; •ICFEP. > Beta-bloqueadores •Bloqueadores dos canais de cálcio

•ICFER > •Beta-bloqueador

•ASMA; •DPOC. > •Bloqueadores dos canais de cálcio

Fonte: VAN GELDER, I. C. et al. Rate control in atrial fibrillation. The Lancet, v. 388, n. 10046, p. 818–828, ago. 2016.

Controle do Ritmo

O retorno e a manutenção bem sucedida do ritmo sinusal está relacionada com a melhora dos sintomas e da qualidade de vida de muitos pacientes acometidos com Fibrilação Atrial (FA). Antes de estabelecer qual a estratégia antiarrítmica a ser implementada (cardioversão química com droga antiarrímica ou cardioversão elétrica), deve-se levar em consideração se há instabilidade do quadro do paciente, a duração da arritmia (tempo maior ou menor que 48h) e a presença de comorbidades cardíacas prévias.

Instabilidade do quadro

Na abordagem inicial do paciente com arritmia, deve-se buscar sinais que impliquem em instabilidade hemodinâmica: hipotensão, dor anginosa, rebaixamento do estado de consciência e dispneia com crépitos (edema pulmonar).  Caso paciente apresente quaisquer desses sintomas, há indicação de cardioversão elétrica urgente.

Para realizar a cardioversão elétrica, o paciente deve estar sedado (usualmente com midazolam ou propofol). Utiliza-se uma carga inicial de 120J em cardioversores bifásicos, podendo aumentar para 200J nas tentativas subsequentes. No caso dos cardioversores monofásicos, a carga inicial é de 200J, progredindo para 300J e 360J nas tentativas subsequentes. O choque deve ser administrado em modo sincronizado.

O uso de fármacos antiarrítimicos, como amiodarona, como pré-tratamento e droga de manutenção antes e depois da cardioversão elétrica tem sido relacionado com maior taxa de sucesso na reversão da arritmia em pacientes que já foram submetidos a tal procedimento, mas a manutenção do ritmo sinusal não foi bem sucedida.

Duração da arritmia e comorbidades cardíacas prévias

Um dos fatores que mais preocupa os médicos ao reverter a FA é a possibilidade de existirem trombos no átrio esquerdo que possam ser liberados na corrente sanguínea e ocasionar um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Com menos de 48h de duração da arritmia, é improvável que trombos tenham se formado, portanto, nesse caso, lidando-se com um paciente sem sinais de instabilidade, opta-se por fazer o controle da frequência cardíaca e a cardioversão química.

Para pacientes com disfunção cardíaca (cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica), a droga de escolha seria:

  • Amiodarona: dose de ataque – 150 mg EV por 10 minutos, depois 1 mg/min EV por 6 h, seguido de 0,5 mg/min por 18h.

Em caso de pacientes sem doença estrutural miocárdica, a estratégia “pill in the pocket” com medicações orais seriam a opção. Nessa estratégia podemos fazer uso de:

  • Propafenona: 450mg (< 70kg) ou 600mg (>70kg); não repetir dose por pelo menos 24 horas. Manter monitorização do paciente por cerca de 6 horas devido efeitos pró-arrítmicos da droga.
  • Fleicainida: 100 a 150mg duas vezes ao dia.

Tais drogas também podem ser administradas por via endovenosa. No grupo de drogas endovenosas, incluímos o ibutilide e a Vernakalant. Essa última tem seu uso aprovado somente na Europa.

ATENÇÃO

Em caso de pacientes com FA de duração < 48hrs com perfil de alto risco tromboembólico, é razoável realizar a anticoagulação (com heparina intravenosa ou heparina de baixo peso molecular, Fator Xa ou outro inibidor direto da trombina) assim que possível, antes e depois da cardioversão.

Caso o paciente apresente uma FA com mais de 48h de duração, há um maior risco de formação de trombos e, portanto, deve ser realizada anticoagulação oral com Warfarina (2,5-5 mg/d inicialmente, depois segue pelo controle do INR) por pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas depois da cardioversão (química ou elétrica).

Em pacientes com FA de duração maior que 48h ou de duração desconhecida sem anticoagulação prévia, é razoável a realização de uma ecocardiografia transesofágica antes da cardioversão para excluir a possibilidade de trombos nas câmaras esquerdas do coração.

A decisão de prescrever anticoagulação oral de prazo prolongado após a cardioversão em uma FA de qualquer duração deve depender do perfil de risco tromboembólico e do perfil de risco de sangramento do paciente.

ATENÇÃO

No caso de paciente com idade maior que 80 anos com comorbidades, FA contínua por mais de 3-5 anos e/ou com considerável dilatação do átrio esquerdo deve-se manter apenas o controle da frequência, evitando a cardioversão.

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