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Resumos: Rinossinusite Aguda | Ligas

Resumos: Rinossinusite Aguda | Ligas

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Definição e Epidemiologia

Entende-se por rinossinusite a inflamação da mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal, cursando com pelo menos dois dos seguintes sintomas: congestão e/ou obstrução nasal, rinorreia purulenta, dor e/ou pressão na face e hiposmia ou anosmia. O termo rinossinusite surgiu como consenso mundial, já que raramente a sinusite apresenta-se isolada, sem cursar com a inflamação da mucosa nasal – rinite. A rinossinusite aguda é suspeitada quando um quadro de infecção de vias aéreas superiores persiste por mais de dez dias, durando até quatro semanas.

É uma das afecções mais comuns de vias aéreas superiores, afetando um em cada sete adultos nos Estados Unidos. Sua real prevalência não é facilmente determinada pois muitos dos doentes acometidos não procuram atendimento médico. No Brasil as estatísticas são carentes.

Fisiopatologia

A cavidade nasal e os seios paranasais são recobertos por epitélio pseudoestratificado ciliado, glândulas seromucosas – produtoras de muco com uma camada serosa profunda, que é direcionada pelos cílios aos óstios de drenagem, e uma camada mucoide superficial, onde imunoglobulinas auxiliam na defesa contra micro-organismos – e células caliciformes.

A rinossinusite é uma inflamação normalmente desencadeada por uma gripe ou resfriado comum, que acaba por afetar a mucosa com a diminuição do clearence mucociliar (mecanismo de defesa das vias aéreas que consiste em movimentos ciliares que impulsionam a camada de muco com partículas para depuração), associada a infecção bacteriana ou viral, alergia e obstrução mecânica (desvios de septo) e variações anatômicas.

Presença de corpos estranhos na cavidade nasal também pode promover acúmulo de secreção e proliferação bacteriana.

Em voos e mergulhos pode ocorrer barotrauma, que pode levar ao aumento de transudação e sangramento da mucosa dos seios, com consequente proliferação bacteriana.

O complexo ostiomeatal, que envolve a drenagem de vários óstios, tem pequenos orifícios e espaços estreitos que são facilmente comprometidos pelo edema de mucosa, implicando profundamente a drenagem de secreção. Isso, associado ao aumento da produção de secreção, à estase, à diminuição do pH causada pela hipoventilação dos seios, à diminuição dos batimentos ciliares pela lesão das células ciliadas são fatores fundamentais para instalação da rinossinusite. A estase propicia proliferação bacteriana, o que piora o edema e a drenagem, constituindo assim um ciclo vicioso.

Os agentes etiológicos mais frequentes são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, correspondendo a 70% das infecções; menos frequentemente tem-se o Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemolítico.

Quadro clínico

Deve-se suspeitar de infecção bacteriana (o que demanda tratamento com antibioticoterapia) quando os sintomas de rinorreia purulenta e obstrução nasal duram mais de dez dias ou pioram significativamente após o quinto dia de evolução. Raramente a rinossinusite inicia-se com um quadro bacteriano. Nenhum sintoma específico pode diferenciar a rinossinusite viral da bacteriana.

Os sinais e sintomas mais encontrados são: secreção mucopurulenta anterior e/ou posterior, hiposmia ou anosmia, cacosmia, tosse produtiva ou seca, obstrução nasal, cefaleia, febre, pressão ou dor na face, dor na arcada dentária superior, fadiga, halitose, plenitude aural e irritação laríngea, faríngea ou traqueal que podem levar à rouquidão.

Diagnóstico

O diagnóstico baseado somente na história clínica pode ser muito difícil, por isso exames complementares podem ser necessários.

A rinoscopia anterior pode evidenciar hiperemia e edema da mucosa, assim como a presença de secreção mucopurulenta; porém a avaliação do meato médio e das regiões superiores e posteriores da cavidade nasal pode não ser possível.

A endoscopia nasal possibilita a avaliação da mucosa nasal, identificando hiperemia, edema, cicatrizes, crostas, pólipos e o aspecto da secreção. Esse exame é obrigatório em pacientes com sintomas persistentes, crônicos ou recorrentes. É importante frisar que, mesmo que a endoscopia não evidencie alterações, ainda é possível se tratar de rinossinusite.

A tomografia computadorizada de seios paranasais é o melhor exame de imagem para diagnosticar e avaliar rinossinusite; deve ser realizada em cortes axial, sagital e coronal e sua avaliação deve ser cautelosa.

A ressonância magnética é superior à tomografia nos casos de infecções que ultrapassem o limite dos seios paranasais.

O estudo bacteriológico é recomendado em casos de difícil controle, crônicos ou recorrentes. O material a ser analisado pode ser obtido por meio de endoscopia nasal com micro-swab ou punção dos seios esfenoidal ou maxilar.

Tratamento

Antimicrobianos são usados para erradicar a bactéria, reduzir a duração dos sintomas, prevenir complicações e impedir a cronificação do processo. Obrigatoriamente, o antimicrobiano escolhido deve combater o pneumococo e o Haemophilus. A amoxicilina tem sido a primeira escolha devido à boa eficácia e segurança, ao baixo custo e baixo espectro microbiano (o que previne alta da resistência bacteriana). A antibioticoterapia deve ter duração de dez a quatorze dias, de acordo com a gravidade e evolução da doença.

A escolha do antibiótico deve se embasar na gravidade da doença e na recente exposição à antibioticoterapia. Pacientes que não fizeram uso de antimicrobianos nas ultimas quatro a seis semanas devem ter amoxicilina como primeira escolha, seguida de amoxicilina com clavulanato de potássio, cefalosporina de segunda geração. Casos leves que receberam antibioticoterapia nas ultimas seis semanas ou doença moderada a grave independe do uso prévio de antibióticos prefere-se a amoxicilina em doses altas, sendo as fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino) uma opção.

Corticosteroides sistêmicos e tópicos podem ser úteis como coadjuvante pois reduzem o edema de mucosa, facilitando a ventilação e drenagem.

Solução salina intranasal auxilia na melhora dos sintomas, sendo a solução hipertônica mais eficaz para melhorar o transporte mucociliar.

Descongestionantes tópicos podem ser usados para alívio dos sintomas, mas não reduzem o tempo de evolução da doença.

Anti-histamínicos não são recomendados, pois podem ressecar as secreções, dificultando o transporte mucociliar.

Analgésicos podem promover maior bem-estar ao paciente, possibilitando que ele realize as atividades diárias. Dipirona e paracetamol são bons exemplos e, algumas vezes pode ser necessário lançar mão de derivados da morfina.