Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 18 anos, pardo, atleta, procedente e residente de belo Horizonte, Minas Gerais, procura ambulatório de clínica médica com queixa de dor de forte intensidade em joelho direito e incapacitante, acompanhada de dificuldade do movimento da perna direita e instabilidade quando apoia a perna no chão. Paciente relata que no dia anterior à noite estava jogando futebol quando teve uma queda e sentiu uma dor súbita. No momento colocaram gelo e ele foi para casa. Quando acordou ainda estava com dor e ao se levantar da cama caiu novamente por não conseguir se sustentar na perna direita. Nega uso de medicações. Nega doenças prévias e alergias.

Ao exame físico o paciente se encontrava em estado geral regular, orientado em tempo e espaço, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, com fácies de dor, taquipneico (frequência respiratória: 26 irpm), normocárdico (frequência cardíaca: 85 bpm) e normotenso (PA: 120×80 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrios vesiculares respiratórios sem ruídos adventícios e aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco regular em 2 tempos. Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes e sem visceromegalias. Apresenta ainda edema no joelho e teste da Gaveta anterior e teste de Lachman positivos.

O paciente foi orientado a realizar uma radiografia do joelho direito e encaminhado ao ortopedista. Retornou ao consultório no dia seguinte com radiografia apresentando derrame cavitário, mas sem mais achados. Foi solicitado então ao paciente uma Ressonância magnética que apresentou as fibras do Ligamento cruzado anterior rotas.

RNM ponderada em T1 mostrando ruptura do LCA

Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/589/investigations

Foi iniciado o tratamento com gelo, repouso, anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos. Além disso, paciente foi encaminhado para avaliação cirúrgica e fisioterapia.

Questões para orientar a discussão    

1. Qual a relação anatômica do Ligamento cruzado anterior?

2.  Como ocorre a ruptura do LCA?

3. O que é o Teste de Lachman?

4. O que é o teste da gaveta anterior?

5. Quais os principais objetivos do tratamento?

Respostas

1.A O ligamento cruzado anterior (LCA) tem origem na porção posteromedial da fossa intercondilar no côndilo femoral lateral. Ele se insere em toda a extensão da superfície articular da tíbia, medial à inserção do corno anterior do menisco lateral.

2. Geralmente ocorre como resultado de uma lesão aguda por desaceleração sem contato, hiperextensão forçada ou forças rotacionais excessivas sobre o joelho.

3. O teste de Lachman busca avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior. Para isto, deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal, com membros inferiores estendidos e relaxados.  Em seguida, flexiona-se o joelho do paciente em aproximadamente 20º. Agora, o examinador posiciona uma das mãos na porção distal do fêmur e a outra mão na parte proximal da tíbia ipsilaterais. O examinador deve realizar movimentos antagônicos com as mãos, no intuito de anteriorizar a tíbia em relação ao fêmur. O Teste é positivo quando o se observa anteriorização excessiva da tíbia em relação ao fêmur, indicando comprometimento do ligamento cruzado anterior.

4. O Teste da Gaveta Anterior também avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, com membros inferiores estendidos e relaxados, em seguido flexiona-se o joelho, do qual se quer analisar o ligamento cruzado anterior, em aproximadamente 70º. Feito isso, o examinador senta-se, de forma a apoiar e fixar a tíbia, sobre o pé ipsilateral, coloca as mãos no joelho do paciente, de forma que os polegares se coloquem na linha interarticular entre o fêmur e a tíbia, e os demais dedos na panturrilha do paciente. Em seguida, o examinador faz movimentos de aproximação com a tíbia, como se estivesse tracionando o membro para próximo de si. O teste positivo evidencia-se quando há deslocamento anterior excessivo da tíbia em relação ao fêmur. No entanto, é menos sensível e menos específico que o teste de Lachman.

5. Aliviar os sintomas, restaurar função e minimizar complicações.