Apresentação do caso clínico
Identificação: Mulher,
75 anos, casada, aposentada (costureira), natural e procedente de Santa Fé.
Queixa Principal:
Síncope
História da Doença Atual: Paciente refere episódio de síncope enquanto assistia
televisão. O acompanhante relata que a paciente estava em repouso no sofá e
teve perda súbita dos sentidos sem movimentos involuntários. A síncope teve
duração de cerca de 5 minutos e após a paciente retomar os sentidos ficou confusa
por aproximadamente 3 minutos. Há cerca de 3 meses, refere “canseira e faltar
de ar” durante a realização de atividades físicas leves.
Medicamentos em uso: Paciente relata uso de acetaminofen devido
osteoartrose no joelho esquerdo. Nega uso de outros medicamentos.
História Média Pregressa: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Nega doenças
cardíacas (nega endocardite prévia, nega doença de chagas), pulmonares,
neurológicas, metabólicas, endocrinológicas, reumatológicas (colagenoses)
História Familiar:
Paciente refere não lembrar a causa de óbito dos pais. Nega doenças familiares.
Refere ter 5 filhos hígidos.
Revisão de Sistemas:
Paciente
nega febre, nega perda de peso, nega astenia.
Nega
episódios de palpitações, dor torácica, tonteira, hipotensão postural, nega
síncope associada a movimentação da cabeça, nega tonteira/síncope associada a
movimentação dos membros.
Nega
alterações de força, fala, visão, coordenação.
Exame Físico:
Paciente
em bom estado geral, eutrófica, lúcida, orienta e coerente.
Mucosas
coradas e úmidas, anictérica, acianótica. Ausência de linfonodomegalias
Sinais Vitais: PA: 120/75mmHg FC: 34bpm FR: 12rpm Tax: 36,5°C
Exame cardiovascular: Ritmo irregular com bulhas
normofonéticas e sem sopros. Pulso venoso com ondas A em bala de canhão (pulsações súbitas e fortes).
Exame do sistema respiratório: Murmúrios
vesiculares presentes em todos os focos de ausculta, sem ruídos adventícios.
Neurológico: sem alterações.
Tireoide: palpável, sem alterações
de tamanho ou textura.
Exames Complementares:
Hemograma
– normal / Função renal e eletrólitos normais / Enzimas Cardíacas – normais /
TSH e T4 livre – normais
ECG
– O eletrocardiograma demonstra ausência
de sincronia entre ondas P e complexos QRS. Os intervalos PP e RR são regulares
Conclusão: A
história clínica e o exame físico juntamente com o ECG corroboram o diagnóstico
de Bloqueio Atrioventricular de 3º grau/total. A etiologia do BAVT em questão é
provavelmente o envelhecimento. Porém, precisamos investigar outras causas
isquêmicas ou anormalidades estruturais cardíacas para confirmação etiológica e
o manejo otimizado do paciente.
Questões para orientar a discussão
1. O que é um bloqueio atrioventricular total?
2. Quais são as alterações eletrocardiográficas
compatíveis?
3. Qual o quadro clínico clássico?
4. Quais as principais causas?
5. Qual o tratamento?
Respostas
Os bloqueios
atrioventriculares de 3º grau representam uma obstrução total no sistema de
condução dos impulsos elétricos dos átrios para os ventrículos. O ritmo atrial continua
sendo comandado pelo nodo sinusal e o ritmo ventricular passa a ser controlado
por um ritmo de escape distal.
Um ritmo de
escape ocorre quando um novo foco de estímulo elétrico assume o comando do
ritmo cardíaco na vigência de falha do nodo sinusal. Nos casos de BAVT, os
estímulos do nodo sinusal não chegam ao ventrículo devido ao bloqueio e
portanto surge a necessidade de regiões ventriculares assumirem o comando do
ritmo ventricular. Assim, verificamos que a sincronia entre as contrações dos
átrios com os ventrículos é perdida e portanto temos uma dissociação atrioventricular.
2. Os
critérios eletrocardiográficas para
o diagnóstico de bloqueios atrioventriculares de terceiro grau são: 1) Completa dissociação AV – as ondas P e
os complexos QRS não apresentam relação 2) Intervalos P-P seguem o ritmo sinusal e os intervalos R-R seguem o ritmo
ventricular 3) O ritmo de escape pode
ser juncional (QRS estreito – FC
>40) ou ventricular (QRS alargado
com FC <40).
O BAVT pode ser
acompanhado de sinais e sintomas de débito cardíaco reduzido, síncope,
pré-sincope, angina ou ainda palpitações. No exame físico, é possível verificar
pulso venoso com ondas A em canhão (súbitas
e inesperadas).
4. Entre
as potenciais causas de BAVT estão o infarto agudo do miocárdio, doença de Lenègre
e as doenças endocárdicas e miocárdicas.
A Doença de Lenègre é uma doença fibrodegenerativa
da junção AV. A maior parte dos pacientes são idosos e a doença é considerada a
principal causa de bloqueios intra ou infra hissianos
O infarto agudo do miocárdio é uma causa importante
de bloqueios atrioventriculares, principalmente nos casos de IAM de parede
inferior. Os pacientes com IAM inferior e com BAVT de apresentação tardia (após
6 horas) apresentam mau prognóstico.
Os pacientes que apresentam doenças infiltrativas,
inflamatórias, infecciosas e parasitárias do coração podem apresentar bloqueios
malignos. Entre as doenças que podem levar a BAVT destacamos a Endocardite
infecciosa, Doença de Chagas, Colagenoses, Amiloidose, Sarcoidose, Hemocromatose.
5. O tratamento do BAVT é feito através do implante de marca-passo devido
ao risco de morte súbita desses pacientes.
