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A síndrome respiratória aguda grave (SARS) é uma doença respiratória zoonótica altamente infecciosa de humanos com morbimortalidade significativa. O reservatório específico do hospedeiro animal permanece desconhecido, embora os morcegos-ferradura sejam reservatórios de coronavírus.
Causas da síndrome respiratória aguda grave
Essa patologia é causada pelo SARS-coronavírus (SARS-CoV), que teve sua origem na China em 2002 a 2003 e teve seu genoma sequenciado evidenciando nenhuma relação com os coronavírus humanos ou animais previamente conhecidos, causando um surto global relacionado a viagens com 8098 casos e 774 mortes confirmadas.
É provável que o SARS-CoV tenha sido um vírus animal que se adaptou à transmissão humano-humano no passado recente. A presença deste animal reservatório implica que é possível que esse vírus novamente infecte seres humanos e inicie novos surtos de doenças.
Epidemiologia
Em um hospital na cidade de Guangzhou, um estudo retrospectivo de 55 pacientes hospitalizados com pneumonia atípica entre janeiro e fevereiro de 2003, mostrou uma cultura positiva de SARS-CoV nos aspirados nasofaríngeos de 3 pacientes e sorologia positiva para SARS-CoV em 48 pacientes (87%).
Nesse contexto, o caso-índice do maior surto de SARS-CoV em Hong Kong foi o de um médico de 64 anos, que viajou da província de Guangdong para Hong Kong. O SARS-CoV foi transmitido a pelo menos 16 clientes do hotel onde ele ficou, esse profissional de saúde veio a morrer depois por complicações.
Dentro de algumas semanas, catalisados pela velocidade das viagens aéreas internacionais, os clientes infectados espalharam SARS-CoV para 29 países / regiões. Segundo dados atualizados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) atualmente há 60 países com casos suspeitos de doença causada por coronavírus (COVID-19).
Critérios epidemiológicos
Alguns critérios epidemiológicos, para definição de suspeita de caso, são sugeridos e adotados por instituições mundiais de saúde como: viajar para (incluindo trânsito pelo) continente China nos 14 dias antes do início da doença ou contato próximo ou casual em 14 dias antes da doença com um caso confirmado de COVID-19.
Muitos vírus respiratórios, incluindo os coronavírus têm uma sazonalidade e a do SARS-CoV ainda é desconhecida. Por fim, as estimativas atuais sobre parâmetros epidemiológicos, incluindo gravidade, transmissibilidade e período de incubação, ainda, são incertos.
Fisiopatologia da síndrome respiratória aguda grave
A fisiopatologia da SARS decorrente do novo coronavírus ainda não está totalmente esclarecida por conta da maioria das amostras de tecido disponíveis para avaliação pertencerem a pacientes que faleceram em fases mais tardias da doença, tendo então a história da doença ocultada por fatores concomitantes como infecções secundárias, alterações por conta da ventilação mecânica ou moduladores imunes.
O SARS-CoV pode além do acometer outros tecidos além do trato respiratório como mucosa intestinal, epitélio tubular renal e células do sistema reticuloendotelial e linfoide. O vírus entra no paciente pelo trato respiratório e a infecção ocorre em 3 etapas: ligação com o receptor, alteração conformacional na S glicoproteína e proteólise pela catepsina L dentro de endossomos. A entrada do vírus é mediada pela enzima conversora de angiotensina 2. Essa enzima está presente abundantemente nos pulmões e no intestino delgado.
Sabe-se que a pneumonia causada pelo SARS-COV possui duas fases. Os primeiros 10 dias de doença ocorre dano alveolar difuso e uma mistura de infiltrado inflamatório, edema e formação de membrana hialina. Nessa fase ocorre descamação dos pneumócitos. Após 10 dias de doença, ocorre organização do dano alveolar com fibrose aumentada, metaplasia de tecido escamoso e células multinucleadas gigantes. A maior parte dos óbitos ocorre nesta segunda fase da doença.
A resposta inata e adquirida tem a capacidade de conter o vírus gerando um quadro viral leve, no entanto respostas imunes anormais, mecanismos autoimunes, desregulação de citocinas pode levar a doença a evoluir a quadros mais graves. A progressão do SARS tem sido associada a ativação T-helper (TH1) e uma hiperatividade inflamatória.
Quadro clínico
A doença evolui de forma leve, moderada, grave a rapidamente progressiva ou fulminante. A incubação dura cerca de 5 dias, o início dos sintomas é em 10 dias em 95% dos pacientes, entre 2 e 8 dias o paciente costuma ser hospitalizado e a pior evolução cursa com ventilação mecânica em cerca de 11 dias e óbito em 23 dias.
As manifestações podem variar conforme a idade e os estágios de evolução. Os principais sintomas são febre, tosse seca, mialgia, mal-estar, rigidez, calafrios, dispnéia e dor de cabeça. Sendo os três primeiros mais frequentes na primeira semana, apesar da consolidação pulmonar e do aumento da carga viral. E na segunda semana muitos pacientes apresentam recorrência da febre, com piora do quadro, sendo 20% os que necessitam de ventilação mecânica.
Outras características clínicas possíveis são diarreia aquosa em 40 a 70% dos pacientes, além de dor de garganta, produção de escarro, rinorreia e náusea. É possível acompanhar a evolução radiograficamente e através da mensuração de carga viral no soro e no líquido cefalorraquidiano.
Diagnóstico da síndrome respiratória aguda grave
Para realizar o diagnóstico de infecção por SARS-CoV, diversas amostras laboratoriais podem ser coletadas, como aspirado de vias aéreas superiores e inferiores, sangue, fezes e urinas.
Entretanto, as que demonstram maior sensibilidade na detecção são: aspirado de nasofaringe, 80% nos três primeiros dias após o início dos sintomas; soroconversão de IgG para SARS-CoV, 80% no primeiro dia; e amostra de fezes, 97% no décimo-quarto dia. Além disso, observou-se uma contagem de linfócitos inferior a 1,0×10ˆ9 em 98% dos infectados. O método que se provou mais sensível para a realização dos teste foi a RT-PCR.
Achados radiológicos
Os achados radiológicos são menos determinantes para o fechamento do diagnóstico, e cerca de 25% do infectados apresentam radiografias com sinais inespecíficos. Por outro lado, a tomografia computadorizada de alta resolução pode detectar lesões parenquimatosas nos primeiros dias após surgimentos dos sintomas, como espessamento intersticial intralobular e opacificação em vidro fosco, principalmente nos lobos inferiores.
Dentre os fatores prognósticos, aqueles associados com os piores desfechos, óbito ou internação em UTI, são:
- idade avançada; alta carga viral de SARS-CoV em swab de nasofaringe obtidos no décimo dia após o início dos sintomas;
- doenças de base, como hepatite B,
- diabetes mellitus; e
- alguns marcadores laboratoriais, como altos níveis de lactato desidrogenase e baixa contagem de linfócitos CD4 e CD8.
Tratamento
Durante a epidemia do início do século, Ribavirin foi bastante prescrito para o tratamento das infecções por SARS-CoV, entretanto, o seu benefício contra o vírus é baixíssimo, além de causar hemólise em 36% dos pacientes que fizeram seu uso.
Terapia antivirais
Outras técnicas de terapia antivirais também foram utilizadas e se mostraram mais efetivas, como inibidores de protease e INF. Os inibidores de protease reduziram a taxa de mortalidade para 2,3% e a taxa de intubação para 0%. Já o tratamento com INF apresentou uma melhora na saturação de oxigênio dos pacientes e uma melhora mais rápida das opacificações pulmonares.
Imunoterapia
A imunoterapia passiva aumentou a taxa de sobrevivência (100%) e uma maior taxa de alta (77,8%). Ou seja, o tratamento da infecção por SARS-CoV deve incluir suporte com oxigenação e equilíbrio adequado de líquidos e eletrólitos. Junto a isso, imunoterapia passiva, inibidores de protease e INF também podem ser utilizadas devido aos seus benefícios apresentados.
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