Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, cor parda, natural de
Queimadas-BA, residente em Feira de Santana-BA, com história de etilismo,
tabagismo (carga tabágica de 15 maços/ano) e depressão, sem outras
comorbidades, deu entrada no hospital, com queixa de dor abdominal intensa e
difusa há aproximadamente 15 horas da admissão na UPA, associada a náuseas e vômitos
e ausência de dejeções. Nega hipertensão, diabetes, alergias, cirurgias prévias
e uso de medicações. Refere diagnóstico de dengue há um ano, e apresentava
cartão vacinal completo. Relata que a mãe é diabética, pai hipertenso que
faleceu aos 64 anos devido à doença de chagas e irmão que apresenta casos
constantes de verminoses.
Relata morar com seus pais e irmão em região sem saneamento básico e
água encanada. Pratica caminhada uma vez na semana e joga futebol duas vezes no
mês.
Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, lúcido e
orientado no tempo e espaço, apresentando fáceis de dor e mucosas hipocrômicas
(++/4+). O abdome encontrava-se distendido, hipertimpânico à percussão, tenso e
doloroso à palpação difusa, e sem sinais de irritação peritoneal. Os demais
sistemas não apresentaram quaisquer alterações.
Dados vitais constavam frequência respiratória de 26 ipm; PR 120 bpm;
PA de 138 x 100 mmHg; afebril.
Diante do quadro clínico do paciente, a suspeita inicial foi de abdome
agudo obstrutivo, pela clássica apresentação dos sinais e sintomas. Porém, pela
enorme possibilidade de diagnósticos diferenciais, foram solicitados exames
laboratoriais e de imagem para elucidar melhor o diagnóstico e avaliar as
possibilidades de tratamento.
Possíveis diagnósticos:
.Sindrômico – 1.
Abdome Agudo Obstrutivo
.Etiológico –
1. Abdome Agudo Obstrutivo:
1.1 Volvo
de Sigmoide
1.2 Megacolon Chagásico
1.3 Obstrução por Ascaris
Sendo assim,
os exames laboratoriais revelaram:
Hemograma – Hemácias: 4,0 milhões/m³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³);
Hemoglobina: 10 g/dl (VR: 12 a 17 g/dl); Hematócrito: 35% (VR: 36% a 50%);
Leucócitos: 20.000 mm³ (5.000 – 11.000 mm³); Basófilos: 0% (0-1%); Eosinófilos:
3% (1-5%); Bastões: 3% ( 1-5%); Linfócitos: 30% (20-45%); Monócitos: 5% (4-10%);
Plaquetas: 300.000 mil/mm³ (150.000 a 400.000 mil/mm³).
Ureia: 50mg/dl (10 – 50mg/dl); Creatinina: 1,2 mg/dl (0,6 – 1,3mg/dl);
Sumário de urina sem alterações; Na+: 150 mEq/L (135-145 mEq/L); K+: 3,0 mEq/L
(3,5 – 4,5 mEq/L); Ca++: 9,0 mg/dL (8,5-10,2 mg/dl)
A radiografia
de abdome em ortostase evidenciou presença de níveis hidroaéreos, distensão
colônica e ausência de gás na ampola retal.
Tendo em vista um paciente com história de
dor abdominal difusa, associada a náuseas e vômitos e ausência de dejeções,
além de distúrbio eletrolítico, o quadro mais provável é de abdome agudo
obstrutivo. Em relação a etiologia, a radiografia mostra distensão colônica,
níveis hidroaéreos e ausência de gás na ampola retal, indicando uma obstrução
baixa, podendo ser um tumor colorretal ou um volvo de sigmoide com apresentação
atípica (geralmente na radiografia, o volvo de sigmoide se apresenta com o
sinal de U invertido ou sinal do grão de café). Foi indicada, então,
laparotomia exploradora, na qual a equipe médica identificou uma torção – volvo
– do cólon sigmoide – em torno do mesentério do íleo distal, comprometendo íleo,
cólon ascendente e sigmoide. Assim, foi necessário realizar uma enterectomia do
íleo e colectomia direita, associada a uma ileostomia terminal e fechamento do
cólon transverso, além de uma sigmoidectomia à Hartmann.
Questões para orientar a discussão
1. Qual o conceito de abdome agudo e como ele pode ser classificado?
2. Quais são as
outras etiologias de um abdome agudo obstrutivo?
3. Qual a fisiopatologia
do volvo de sigmoide?
4. Quais são as
principais características clinicas do volvo de sigmoide?
5. Qual o tratamento
para o volvo de sigmoide?
Respostas
1. O abdome agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento
súbito, não traumático, que necessita de tratamento imediato, podendo ser
cirúrgico ou não. A anamnese detalhada direcionando o exame físico será a base
que orientará a condução do tratamento precoce e o restabelecimento do
paciente. De forma geral o abdome agudo envolve cinco quadros clínicos,
sendo eles: abdome agudo obstrutivo, abdome agudo perfurativo, abdome agudo
inflamatório, abdome agudo vascular e abdome agudo hemorrágico.
2. A principal causa de abdome agudo obstrutivo
em adultos são as bridas, que correspondem a um tecido cicatricial fibroso que
pode ser formado na cavidade abdominal de pacientes que já passaram por
cirurgia abdominal ou pélvica. Outras causas comuns são as hérnias, neoplasias
(mais comum em idosos), corpos estranhos, bolo de áscaris (mais comum em
crianças), íleo biliar e intussuscepção, que corresponde a invaginação de um segmento
proximal do intestino dentro de outro segmento distal (mais comum em
lactentes).
3. O volvo de sigmoide ocorre quando há uma
torção do cólon sigmoide em torno do seu próprio eixo, sendo associado a
fatores de risco que predispõem essa torção, como: megacólon, tumores,
constipação crônica, dismotilidade colônica, cirurgia abdominal prévia (pois
facilita a formação de aderências que ligam o sigmoide à parede abdominal,
sendo um eixo para o volvo), demência e doenças psiquiátricas. A anatomia do
cólon sigmoide também favorece a torção, visto que o mesossigmoide possui uma
raiz estreita, mas é bastante amplo, permitindo uma maior mobilidade desse
segmento. Quando o grau da torção excede 180 graus, ocorre a obstrução do lúmen
intestinal e quando excede 360 graus há um comprometimento da perfusão
vascular.
4. A maioria
dos pacientes com volvo de sigmóide apresenta início insidioso de dor abdominal,
náusea, distensão abdominal e constipação. O vômito geralmente ocorre
vários dias após o início da dor. A dor associada ao volvo de sigmóide é
geralmente contínua e intensa, com um componente de cólica sobreposta durante o
peristaltismo. A doença pode não ser tão aparente nos adultos idosos
institucionalizados que podem apresentar sintomas leves. Pacientes mais jovens
podem ter uma apresentação atípica com ataques recorrentes de dor abdominal com
resolução devido a distorção espontânea. Devido à apresentação insidiosa,
a maioria dos pacientes geralmente se apresentam no centro medico com três a
quatro dias após o início dos sintomas.
No exame físico, o abdome é
distendido e timpânico, com sensibilidade à palpação. Em alguns casos,
pode haver vazio na fossa ilíaca esquerda. Febre, taquicardia, hipotensão,
proteção abdominal, rigidez e sensibilidade ao rebote estão ausentes nos
estágios iniciais da doença, mas, se presentes, são indicativos de complicações.
A avaliação laboratorial,
incluindo hemograma completo e eletrólitos, geralmente é normal em pacientes
com volvo de sigmóide na ausência de gangrena, peritonite ou sepse. Tendo em
vista o possível volvo de sigmoide o paciente deve ser encaminhado para os
exames de imagem sendo realizada uma tomografia
computadorizada abdominal (TC) para estabelecer o diagnóstico e descartar
outras causas de dor abdominal e obstrução intestinal. Na ausência de
acesso imediato a uma tomografia computadorizada, devem ser realizadas
radiografias abdominais. Reservamos o uso de enemas de contraste usando um
contraste solúvel em água quando as radiografias abdominais não são
diagnósticas, desde que não exista evidência de peritonite no exame físico.
5. O manejo clínico deve levar em conta a
avaliação das condições hemodinâmicas do paciente. Se necessário, iniciar
reposição volêmica e administrar antibióticos de amplo espectro. Deve-se
avaliar a necessidade de cirurgia de emergência e realizar descompressão
gástrica por meio de sonda nasogástrica e avaliar diurese por sonda vesical de
demora. O tratamento pode compreender desde medidas clínicas como cirúrgicas.
Há a opção de se utilizar de sigmoidoscopia ou colonoscopia com tubo flexível
para distorção do colo. A contraindicação desta técnica é a presença de necrose
do cólon ou perfuração. Os riscos do procedimento são perfuração e síndrome da
reperfusão de região necrosada. O tratamento por colonoscopia tem um índice de
recorrência de 40-50%. Atualmente o padrão ouro a se considerar para o
tratamento do volvo de sigmoide é a ressecção cirúrgica seguida de anastomose
livre de tensão, termino-terminal. Caso haja comprometimento da viabilidade do
cólon, opta-se pela cirurgia à Hartmann, a qual compreende lavagem da cavidade
abdominal, ressecção de colo sigmoide com realização de colostomia proximal em
flanco esquerdo e fechamento do coto distal.
