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Reto femoral: diagnóstico e tratamento de lesão | Colunistas

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Imagem de perfil de Geovanna R. B. Castro

Tudo que você precisa saber sobre o reto femoral e o diagnóstico e tratamento de lesão nessa região!

O que é reto femoral?

O músculo reto femoral é inervado pelo nervo femoral e trata-se de uma estrutura fusiforme, biarticular, que se encontra anterior ao quadríceps da coxa¹.

O músculo quadríceps é composto pelo reto femoral juntamente ao vasto lateral, vasto intermediário e vasto medial, nessa composição, a principal função do quadríceps é a extensão do joelho. Sendo assim, a ruptura isolada do tendão de um único componente do quadríceps raramente é encontrada na literatura².

As lesões do quadríceps ocorrem comumente em atividades que envolvem chutes repetitivos ou corridas de alta velocidade, como, por exemplo, futebol. Do complexo quadríceps, o músculo reto femoral é o que mais sofre lesão devido a suas características anatômicas únicas que permitem essa suscetibilidade³.

Anatomia do reto femoral

O músculo reto femoral se origina na espinha ilíaca anterior inferior e no sulco supraacetabular na borda superior do acetábulo.

Ele se une com os músculos do grupo vasto (medial, lateral e intermédio) para formar o quadríceps, então, se insere com seu tendão (tendão do quadríceps) e a gálea aponeurótica, na patela; posteriormente se funde no tendão patelar¹. Observe essa ilustração esquematizada:

Qual a função do reto femoral?

O músculo reto femoral possui uma alta proporção de fibras musculares do tipo II que produzem movimentos explosivos e rápidos. Como já visto, o músculo se origina de 2 cabeças separadas que produzem uma contração muscular assíncrona, além disso, contém uma aponeurose proximal longa e estreita que ocasiona uma má dissipação de forças do ventre muscular para o tendão nessa interface.

Em combinação, essas características aumentam a suscetibilidade do músculo reto femoral a lesões por avulsão proximal³.

O músculo quadríceps é o principal extensor da articulação do joelho, para tanto, o reto femoral, como parte desse grupo muscular, também dobra a articulação do quadril e inclina a pelve ventralmente. Nesse contexto de músculos que se unem para formar o quadríceps femoral, o reto é o único músculo do grupo que é biarticular. Essa peculiaridade explica o mecanismo de suscetibilidade a lesões. Em um cenário de injúria, ou o músculo é subitamente alongado por hiperextensão do quadril e flexão simultânea da articulação do joelho ou contração rápida contra resistência, como, por exemplo, na forma de contato com o adversário durante uma partida de futebol¹.

No quadríceps femoral são os músculos monoarticulares que cruzam a articulação do joelho, e o reto femoral (biarticular) cruza as articulações do joelho e do quadril, atuando também como flexor do quadril.

Para tanto, o ângulo da articulação proximal (articulação do quadril) afeta o comprimento do reto femoral mais que afeta os demais músculos desse quarteto.

Assim, se os comprimentos musculares são os principais determinantes de dano muscular, uma diferença na magnitude das mudanças nos marcadores de dano muscular seria observada para o reto femoral após exercício excêntrico dos extensores do joelho entre duas posições diferentes do quadril (ou seja, flexão versus extensão)4.

Como fazer diagnóstico de lesão do reto femoral?

O diagnóstico de uma lesão muscular requer uma boa anamnese, com uma história precisa do evento traumático, um exame físico completo e exames de imagem apropriados. Além disso, os testes de função do músculo são dolorosos ou, em casos extremos, nulos.

Casos de trauma

Em casos de trauma, as radiografias convencionais da articulação do quadril em dois planos ou uma imagem pélvica geral podem fornecer informações importantes e fazer um diagnóstico diferencial no caso de avulsões ósseas.

Outros casos

No demais casos, com ajuda da ultrassonografia, o diagnóstico muitas vezes pode ser feito rapidamente e sem muito esforço. Porém é um exame examinador dependente e fatores como obesidade, podem tornar as regiões anatômicas de difícil ou impossível visualização.

Sendo, assim, a ressonância magnética sem contraste, o método de escolha, pois a alta nitidez anatômica dos detalhes e a alta reprodutibilidade, faz com que a localização e a extensão da lesão possam ser registradas com precisão.

Outra vantagem é a visualização de possíveis lesões acompanhantes. Com a combinação de uma boa anamnese, exame clínico e imagem adequada, a lesão geralmente pode ser detectada de forma rápida e confiável¹.

Classificações de lesões

Diversas classificações de lesões musculares são descritas na literatura. As classificações mais simples têm a vantagem da reprodutibilidade e utilização mais frequente na prática clínica diária.

Becciolini nos traz em um artigo publicado em 2019, com relevância no que diz respeito à terapia, que devem ser atendidos os seguintes critérios para poder comparar lesões na inserção do músculo reto femoral:

  • menção explícita da seção do tendão afetado (cabeça reta, cabeça reflexa, curso comum do tendão),
  • consideração do tipo de ruptura (parcial, completa, avulsão óssea com indicação da luxação),
  • consideração do período da lesão (aguda ou crônica).

Neste momento, vamos abrir um parêntese. É de fundamental importância saber que lesão aguda significa que um paciente inicialmente sem sintomas experimentou uma dor súbita no quadril como resultado de um evento definido por ele.

É extremamente importante que o diagnóstico seja confirmado em 3 meses, pois uma lesão aguda pode evoluir para uma situação crônica se não tratada. Todas as demais lesões são crônicas, incluindo aquelas com dor no quadril que persistiu por mais de 3 meses apesar de uma história de dor súbita5.

Tratamento da lesão

Se não for tratada, uma lesão aguda pode progredir gradualmente para uma situação crônica.  Como o reto femoral é composto por fibras musculares que produzem movimentos explosivos e se origina de 2 cabeças separadas que produzem contração muscular assíncrona, nota-se a suscetibilidade do reto femoral a lesões por avulsão proximal.

A otimização do tratamento dessas lesões é essencial para facilitar o retorno precoce ao nível da função esportiva antes da lesão e reduzir a recorrência de uma nova injúria muscular.

O manejo conservador, ou seja, não operatório, é a primeira linha de tratamento para a maioria dos pacientes com lesões do reto femoral proximal, embora o manejo cirúrgico seja considerado escolha para aqueles pacientes com lesões de alto grau (atletas profissionais ou pacientes cujo tratamento conservador falhou).

 O reparo cirúrgico pode ser feito com âncoras de sutura que visa reconectar o tendão do reto femoral proximal avulsionado a seu leito nativo com intuito de restaurar a arquitetura anatômica existente antes da lesão. No entanto, essa técnica está associada a períodos prolongados de reabilitação e risco altamente variável de recorrência de lesão no retorno à atividade esportiva completa ou nos programas de reabilitação³.

A fisioterapia desempenha o tratamento de escolha em pacientes com menos demandas atléticas, rupturas parciais ou avulsões ósseas levemente deslocadas. Atualmente, não há estipulação uniforme quanto à sua implementação.

O fundamental é adaptar a terapia conservadora às 3 fases da cicatrização muscular (aguda, subaguda/regenerativa e a fase funcional) ¹. Nesse âmbito, um fenômeno relacionado à educação cruzada é a melhora da força do membro não treinado após o fortalecimento unilateral do membro contralateral homólogo.

Terapia conservadora

O que isso significa? Um estudo sugeriu que treinar um membro poderia induzir uma adaptação no sistema de controle para o lado oposto e outros estudos explicaram os efeitos da educação cruzada, como, por exemplo, a capacidade do membro que não foi treinado de acessar adaptações neuromusculares no membro que está em treinamento.

De fato, a educação cruzada pode ser um tratamento promissor nos casos em que o fortalecimento do membro lesionado não foi possível ou pode ser prejudicial6.

Conclusão

Em suma, percebemos a indicação de terapia conservadora, baseada na classificação proposta para rupturas parciais, a ruptura completa isolada/avulsão óssea ≤ 2 cm de luxação de um tendão e em pacientes com baixa demanda atlética. A terapia cirúrgica está indicada para rupturas completas de ambos os tendões, do tendão comum e avulsões ósseas com luxações > 2 cm.

O tratamento cirúrgico também é indicado para pacientes com alta demanda atlética e falha da terapia conservadora nos primeiros 3 meses após o início do trauma5.

Autora: Geovanna R. B. Castro

Instagram: @georbcastro

Referências

1 – Neetz C, Linhart W. Proximale Ausrisse des Musculus rectus femoris [Proximal avulsion of the rectus femoris muscle]. Unfallchirurg. 2021 Jul;124(7):542-549. German. doi: 10.1007/s00113-021-01030-6. Epub 2021 Jun 22. Erratum in: Unfallchirurg. 2021 Dec;124(Suppl 1):246. PMID: 34156487.

2 – Matar HE, Sanger R. Isolated distal rectus femoris rupture. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Oct 2;80(10):617. doi: 10.12968/hmed.2019.80.10.617. PMID: 31589492.

3 – Kayani B, Singh S, Chang JS, Magan AA, Plastow R, Haddad FS. Outcomes of Surgical Repair Versus Primary Tenodesis for Proximal Rectus Femoris Avulsion Injuries in Professional Athletes. Am J Sports Med. 2021 Jan;49(1):121-129. doi: 10.1177/0363546520970912. PMID: 33381991.

4 – Ema R, Nosaka K, Kawashima R, Kanda A, Ikeda K, Akagi R. Muscle length influence on rectus femoris damage and protective effect in knee extensor eccentric exercise. Scand J Med Sci Sports. 2021 Mar;31(3):597-609. doi: 10.1111/sms.13890. Epub 2020 Dec 16. PMID: 33249658; PMCID: PMC7986188.

5 – Becciolini M, Bonacchi G. Sonography of the indirect tendon of the rectus femoris. J Clin Ultrasound. 2019 Jun;47(5):298-303. doi: 10.1002/jcu.22698. Epub 2019 Jan 26. PMID: 30684271.

6 – Harput G, Ulusoy B, Yildiz TI, Demirci S, Eraslan L, Turhan E, Tunay VB. Cross-education improves quadriceps strength recovery after ACL reconstruction: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Jan;27(1):68-75. doi: 10.1007/s00167-018-5040-1. Epub 2018 Jun 29. PMID: 29959448.

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