Hemorragia digestiva baixa: do diagnóstico ao tratamento

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é um quadro clínico que pode representar um desafio tanto para médicos quanto para pacientes. Acontece quando ocorre sangramento no trato gastrointestinal abaixo do ligamento de Treitz, localizando-se no intestino delgado, cólon ou reto.

O que é a hemorragia digestiva?

A hemorragia digestiva é qualquer tipo de sangramento que origina-se do trato gastrointestinal (TGI). Ela pode ser classificada em alta ou baixa, de acordo com a localização do sangramento. Dessa forma, o marco anatômico que define a divisão entre essas duas condições é o ligamento de Treitz, que separa o duodeno do jejuno. Portanto, quando o sangramento ocorre abaixo dessa estrutura, no intestino delgado, cólon ou reto, trata-se de uma hemorragia digestiva baixa (HDB).

Além disso, a HDB pode ter diversas causas, com variações dependendo da faixa etária e do quadro clínico do paciente. Assim, estima-se que cerca de 10-15% dos casos de HDB sejam originados por uma hemorragia digestiva alta (HDA), sendo que, em muitos casos, o sangramento da HDB resolve-se de forma espontânea. Nos casos mais graves de HDB maciça, as taxas de mortalidade podem chegar a 10-15%, com variações de acordo com a idade do paciente, comorbidades associadas e dificuldade de controle do sangramento.

Causas comuns da hemorragia digestiva baixa

A HDB pode ter diversas origens. As causas mais comuns incluem:

Doença diverticular

A doença diverticular é uma das principais causas de HDB. Ela ocorre quando formam-se divertículos — pequenas bolsas ou sacos na parede do cólon. Essas estruturas podem romper-se, levando a sangramentos. O sangramento geralmente é causado pela ruptura de vasos sanguíneos na parede intestinal, comumente associados à presença de fecalitos que agravam a lesão.

Angiodisplasia

A angiodisplasia é uma condição caracterizada pela ectasia (dilatação) de vasos sanguíneos submucosos, especialmente em áreas do trato intestinal como cólon direito. Dessa forma, essa condição está frequentemente associada ao envelhecimento e a doenças como insuficiência renal terminal, estenose aórtica e doença de Von Willebrand. A angiodisplasia é mais prevalente em idosos e, muitas vezes, causa episódios de sangramento intermitente e indolor.

Divertículo de Meckel

O divertículo de Meckel é uma malformação congênita do trato gastrointestinal, localizada no íleo terminal, próximo à válvula ileocecal. Dessa forma, esse divertículo contém mucosa gástrica ectópica que pode produzir ácido, lesionando a parede intestinal e provocando sangramento. Embora seja uma condição rara, é uma das causas mais comuns de HDB em crianças e adolescentes.

Neoplasias

Tanto tumores benignos quanto malignos podem ser responsáveis pela hemorragia digestiva baixa. Entre os mais comuns estão os adenocarcinomas colorretais, que podem provocar sangramentos crônicos, geralmente em pacientes mais velhos. Assim, o câncer colorretal é uma das principais preocupações em pacientes com HDB persistente, especialmente aqueles com fatores de risco como histórico familiar de câncer, idade avançada e hábitos alimentares inadequados.

Doenças Inflamatórias Intestinais

Doenças como a colite ulcerativa e a Doença de Crohn podem causar inflamação crônica da mucosa intestinal, o que pode levar a episódios de sangramento. Pacientes com essas condições frequentemente apresentam sangramentos associados a diarreia, dor abdominal e, por vezes, febre.

Sintomas e diagnóstico da hemorragia digestiva baixa

Os sintomas da HDB podem variar dependendo da intensidade do sangramento e da causa subjacente. Os sinais mais comuns incluem:

• Hematoquezia: Presença de sangue vivo nas fezes, podendo ser de pequeno a grande volume.
• Constipação crônica e mudanças no hábito intestinal.
• Perda de peso inexplicada.
• Dor anal ou retal, muitas vezes associada à presença de fissuras ou hemorroidas.
• Diarreia e febre, especialmente em casos de doença inflamatória intestinal.

O histórico clínico detalhado é crucial para a identificação da causa da hemorragia, sendo importante questionar o uso de medicamentos, como antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e antibióticos, que podem estar relacionados ao sangramento.

Diagnóstico

A abordagem diagnóstica da HDB começa com a história clínica e exame físico. Caso haja suspeita de HDB, os exames de imagem e endoscopia são fundamentais para confirmar a causa do sangramento. A endoscopia digestiva alta (EDA) tem alta sensibilidade e especificidade, sendo recomendada nas primeiras 24 horas após o início do sangramento, quando o paciente está estável. Se o sangramento é ativo ou de difícil visualização, a EDA pode ser repetida após 24 horas.

A colonoscopia é outro exame essencial no diagnóstico da HDB. Em pacientes estáveis, deve ser realizada após preparo adequado do cólon, preferencialmente nas primeiras 24 horas. Quando o sangramento é volumoso ou de difícil controle, pode-se usar métodos complementares como cintilografia ou angiografia para localizar a origem do sangramento e, se necessário, realizar tratamentos adicionais.

Tratamento da hemorragia digestiva baixa

Estabilização inicial

A estabilização hemodinâmica é a prioridade nos pacientes com hemorragia digestiva baixa. Dependendo da perda de sangue, as estratégias podem incluir:

• Ressuscitação volêmica com cristaloides para repor o volume perdido. Em caso de sangramentos maciços, transfusões de sangue podem ser necessárias
• Monitorização contínua de sinais vitais, como pressão arterial e frequência cardíaca, e realização de exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, etc.).

Tratamentos específicos

Uma vez que alcance-se a estabilização hemodinâmica, o tratamento pode variar conforme a causa da HDB:

• Colonoscopia: É a principal abordagem terapêutica na HDB. Pode-se empregar técnicas como eletrocoagulação, uso de soluções esclerosantes e laser durante a colonoscopia para controlar o sangramento
• Angiografia: quando a colonoscopia não é suficiente, pode-se utilizar a angiografia para localizar a lesão e, em alguns casos, realizar a embolização de vasos sanguíneos que estão sangrando
• Tratamento cirúrgico: indica-se em casos de sangramento persistente por mais de 72 horas ou em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave. Se a fonte do sangramento for localizada em áreas colônicas bilaterais ou com múltiplos vasos envolvidos, pode ser necessária uma colectomia subtotal.

Cuidados pós-tratamento

Após o tratamento da HDB, deve-se monitorizar os pacientes cuidadosamente para evitar ressangramentos e complicações adicionais. Assim, o acompanhamento ambulatorial é essencial para garantir a recuperação completa e para realizar exames de seguimento.

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A hemorragia digestiva baixa é uma condição clínica grave que requer diagnóstico e tratamento rápidos. A compreensão das causas, sintomas e abordagens diagnósticas é essencial para o manejo adequado e para melhorar os resultados clínicos dos pacientes. O tratamento eficaz da HDB envolve não apenas a estabilização inicial, mas também o uso de intervenções terapêuticas específicas, como colonoscopia, angiografia e, em casos mais graves, cirurgia.

Se você é estudante de medicina, manter-se atualizado sobre as melhores práticas de manejo de HDB é fundamental para fornecer cuidados de alta qualidade aos seus pacientes.

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