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A litíase biliar corresponde à formação, sintomática ou não, de cálculos no interior da vesícula biliar. Contudo, os cálculos podem estar presentes no interior do ducto colédoco, formando a coledocolitíase.
Os dados epidemiológicos de colelitíase são certamente subestimados uma vez que a maioria dos casos é assintomático e não necessita de tratamento.
Exames ultrassonográficos no Brasil apontam prevalência de cerca de 9% na população geral enquanto estudos de necropsia variam dos mesmos 9 até 19% para indivíduos acima de 20 anos.
A doença é mais frequentemente observada em indivíduos após quarta ou quinta décadas de vida, sexo feminino, multíparas e com IMC > 30.
A Fisiopatologia da Litíase Biliar
Os cálculos biliares são acúmulos de substâncias cristalizadas com aspecto de “pequenas pedras”.
Sua composição é variável, sendo os mais frequentes compostos de uma mistura majoritária de colesterol com outras substâncias variadas – sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos.
A bile é normalmente capaz de equilibrar a equação entre colesterol e seus solubilizantes, sendo necessária uma supersaturação dessas moléculas para a formação dos cristais.
Outros tipos de cálculos possíveis são os pigmentados por bilirrubinato de cálcio, sendo os pretos, geralmente pequenos e associados a doenças hemolíticas (aumento de bilirrubina indireta).
Os cálculos castanhos são decorrentes de doenças da árvore biliar, especialmente por bactérias ou parasitas, e originários do colédoco – podendo estar presentes, portanto, mesmo após colecistectomia.
Ademais, existe também o composto denominado “lama biliar”, formado por cristais de colesterol, bilirrubinato de cálcio e mucina e que pode ser considerada um estágio anterior à solidificação dos cristais, embora não seja esse necessariamente seu curso em todos os casos.
Muitos são os fatores de risco que influenciam na formação da lama ou cálculos biliares, a saber:
- Predisposição genética (história familiar);
- Estase biliar por dismotilidade da vesícula, levando a maior chance de cristalização do seu conteúdo;
- Dieta pobre em fibras;
- Presença de estrogênio ou progesterona: associados à dismotilidade vesicular e aumento da síntese de colesterol;
- Idade: pouco comum na infância e adolescência;
- Obesidade ou emagrecimento importante acelerado: hipersaturação de colesterol por sua excreção aumentada na bile;
- Hiperlipemias: hipersaturação mais relacionada aos níveis de triglicérides do que de colesterol sérico;
- Ressecção ileal e Doença de Chron: hipersaturação por perda da reabsorção de sais biliares que serviriam como solubilizantes para o colesterol;
- Anemia hemolítica, especialmente em pacientes com prótese valvar: mais relacionada aos cálculos pigmentados.
- Cirrose: hemólise crônica associada a formação de cálculos pigmentados;
- Infecções biliares: proteínas secretas bactérias associadas a desconjugação da bilirrubina aumentam as chances da formação de cálculos marrons.
Sinais e sintomas
A maioria dos pacientes com litíase biliar apresenta-se assintomático, porém a migração temporária dos cálculos para o infundíbulo da vesícula ou mesmo a presença importante de lama biliar pode acarretar em dor no hipocôndrio direito irradiando para escápula ou hipogástrio associada a náuseas e vômitos.
A presença de outros achados clínicos e laboratoriais, como febre, sinal de Murphy e leucocitose falam mais a favor de colecistite aguda, possível complicação da litíase.
Diagnóstico
O exame padrão-ouro para o diagnóstico de colelitíase é a ultrassonografia de abdome.
Em sua imagem, os cálculos são identificados como estruturas hiperecoicas com sombra acústica posterior. A lama biliar, por sua vez, não produz sombra acústica.
Os cálculos também podem aparecer na imagem radiográfica, porém este exame está mais associado à possibilidade de visualização de calcificação difusa da parede da vesícula (chamada ‘vesícula em porcelana’), fator de risco para surgimento de neoplasia biliar e que necessita de tratamento cirúrgico.
Outra possibilidade é o colecistograma oral, que consiste na visualização radiográfica da vesícula após a ingestão de contraste iodado. Este método não é mais indicado para diagnóstico após o advento da USG, contudo ainda é útil para pacientes em que se planeja tratamento conservador via oral.
A positividade do colecistograma (vesícula preenchida de contraste) demonstra a possibilidade de medicações serem administradas por via oral atingirem o interior do órgão.
Dente as complicações da litíase biliar estão a colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda, colangite e íleo-biliar.
Já seus diagnósticos diferenciais são restritos e consistem basicamente da colesterolose, deposição de colesterol em macrófagos da mucosa da vesícula (‘em morango’) e a adenomiomatose, pólipos granulomatosos intraluminares acarretados por hipertrofia de músculo liso da parede biliar.
Ambas as condições são cirúrgicas e diferenciadas dos cálculos exatamente em seus aspectos ultrassonográficos.
Tratamento da Litíase Biliar
Pacientes com litíase sintomática devem ser submetidos à colecistectomia videolaparoscópica.
Os assintomáticos também realizam cirurgia se que possuírem alguma indicação específica, como:
- Presença de cálculos maiores que 2,5 a 3,0 cm;
- Vesícula em porcelana;
- Anemia falciforme;
- Cirurgia bariátrica a fazer.
A analgesia para pacientes sintomáticos pode ser feita com AINES ou opioides, porém isso não deve atrasar o prosseguimento para a terapêutica cirúrgica. Pacientes sintomáticos em que se tenham ao menos dois achados de lama biliar na USG também devem ser tratados cirurgicamente.
A cirurgia aberta fica reservada aos pacientes com reserva cardiopulmonar ruim (DPOC, IC importante), cirrose com hipertensão portal, gravidez no terceiro trimestre ou suspeita de câncer de vesícula.
O tratamento conservador é ainda mais restrito, indicado apenas nos casos de recusa a cirurgia ou com risco proibitivo. A terapia de escolha quando confirmado colecistograma oral positivo consiste no uso de solventes para dissolução do cálculo, porém com eficácia nula em cálculos pigmentados (pretos e marrons) e reduzida nos de colesterol com tamanho acima de 5mm, além de ser contraindicada em gestantes pelo risco de teratogênese.
A droga indicada é o ursodesoxicolato, 8 a 13mg/kg/dia.
A litotripsia extracorpórea, que usa ondas de choque para impactar e reduzir cálculos maiores que 5mm pode ser associada. A recorrência dos cálculos é comum nesse tipo de tratamento.
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