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Semiologia genicológica: anamnese e exame físico | Colunistas

Semiologia genicológica: anamnese e exame físico | Colunistas

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Imagem de perfil de Júlia Mendonça

Quando falamos em semiologia ginecológica, estamos nos referindo ao estudo dos sinais e sintomas das modificações funcionais e das doenças mamárias e do aparelho genital feminino. 

A consulta ginecológica praticada por médicos da atenção primária à saúde ou ginecologistas deve abordar todas as necessidades da mulher, incluindo o planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério, clínica ginecológica, prevenção às doenças sexualmente transmissíveis, câncer de colo de útero e de mama e climatério. 

Na anamnese (primeira consulta) são coletados:

  • dados de identificação,
  • queixa principal,
  • história da doença atual, 
  • antecedentes mórbidos pessoais e familiares, 
  • antecedentes ginecológicos, sexuais e obstétricos (G: gesta, P: partos – cesária ou normal, A: abortos – gravidez ectópica entra aqui também), 
  • medicamentos em uso (todos, até psiquiátricos), 
  • hábitos de vida,
  • revisão de sistemas (alterações da frequência urinária, da diurese, do jato e da percepção de sintomas associados; sintomas intestinais: evacuação, dor, sangramento. Varizes: presentes ou não, tratamentos de trombose, edemas…). 

Nos acompanhamentos subsequentes orienta-se o uso de forma mais simplificada pelo método “SOAP”, que consiste no acrônimo de subjetivo, objetivo, avaliação e plano. 

O exame físico geral aborda: peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, circunferência abdominal, exame abdominal e de membros inferiores, assim como outra abordagem mais minuciosa se necessário. 

O exame físico ginecológico compreende o exame das mamas, da genitália externa, da genitália interna. 

Para um adequado exame físico geral e ginecológico deve-se levar em conta que haja: 

→privacidade para a paciente, 

→o local deve ser adequado, iluminado e climatizado,

→ o material a ser utilizado deve estar disponível no momento do exame. 

A paciente tem o direito de requisitar um acompanhante no momento do exame. 

OBS:  para as doenças mais comuns

  • na infância-puberdade: como vulvovaginites; 
  • na adolescência: distúrbios menstruais, gestação indesejada e infecções gênito-urinárias; 
  • na adulta: dor pélvica, infertilidade, vulvovaginites, alterações do ciclo gravídico puerperal, enfermidades benignas mamárias, variação do padrão de sangramentos por alterações benignas; 
  • na senilidade: distopias genitais, incontinência urinária, osteoporose, doenças cardiovasculares e neoplasias.

Exame das mamas

O exame das mamas divide-se em:

  • inspeção estática 

Coloca-se a paciente sentada de frente para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores relaxados ao lado do corpo. 

Observar na pele: 

* alterações de cor, eritemas, cicatrizes, simetria, retrações e abaulamentos

*a textura: espessamento cutâneo? Proeminência nos poros? (aspecto “casca de laranja”)

 *padrão vascular (circulação colateral, edemas e ulcerações). 

Observar nas mamas:

*simetria

*tamanho

*formato

Lembrando que é comum e normal ter certa diferença entre o tamanho das mamas, inclusive das aureolas.

*observar mamilos: são protusos, planos ou invertidos?

OBS: no caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se o estágio do desenvolvimento mamário de acordo com a classificação dos estágios de Tanner.  

classificação de tanner. Fonte: www.as.saude.ms.gov.br
  •  inspeção dinâmica 

A paciente permanece sentada e realiza alguns movimentos para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. 

São realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida posicionar as mãos na cintura, para contrair a musculatura peitoral. 

Também pode-se pedir que a paciente incline o tronco para frente com os braços abertos (útil em pacientes com mamas grandes). 

  • palpação dos linfonodos

O examinador deve apoiar o braço da paciente sobre seu braço para que os músculos da paciente fiquem relaxados e frouxos. Os dedos do examinador devem ser posicionados na parte superior da axila e movimentados firmemente em 4 direções: 

→ na face costal,

→ na face umeral,

→ na face peitoral,

→ na face dorsal 

Há presença de linfonodos sensíveis ou aumentados de tamanho?

  • palpação das mamas

Subdividido em palpação do tecido mamário, mamilos e descarga papilar. 

Com a paciente em decúbito dorsal, o examinador posicionado ao lado direito da paciente descobre somente a mama a ser examinada e inicia a palpação com os dedos, e em movimentos de rotação suaves. 

A mama deve ser dividida em 4 quadrantes imaginários para ser totalmente avaliada: começando pelo mamilo, depois seguindo para a periferia. 

OBS: para nodularidade fisiológica, que aumenta no período menstrual. Hipersensibilidade também é comum nesse período.

Exames da genitália

  • Genitália externa

OBS: Antes de se iniciar o exame, o examinador deve explicar cada etapa do procedimento, se posicionar sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso já́ posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e observando as reações da paciente. 

Coloca-se a mulher adequadamente em posição ginecológica, com a cabeça apoiada em um travesseiro, pedindo a ela que deslize para a ponta na mesa de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa. As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris. 

Inspecionar o monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. 

  • Genitália interna (especular e toque)

Inicia-se o exame pela vagina utilizando espéculo bivalvar, que pode ser de Collins ou Collins e Graves, de aço ou material descartável, de tamanho adequado sem lubrificação prévia.

Antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior, posição que ocupará no exame.

Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. 

Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nesse contexto, caso o colo não esteja localizado na posição descrita anteriormente, deve- se prosseguir com a tentativa de visualização, por meio da movimentação delicada do espéculo semiaberto. Em seguida, com a adequada visualização do colo, esse poderá então ser inspecionado o conteúdo vaginal, a quantidade de secreção, a consistência, cor, odor, presença de bolhas e sinais inflamatórios. 

Uma consideração importante é a de que mulheres na pós-menopausa tendem a ter o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser extremamente difícil identificá-lo. 

OBS: toque retal não é procedimento de rotina, fazemos quando indica câncer de paramétrio ou SOP extrema. 

Atendimento ao adolescente: como funciona?

Em atendimento médico a uma criança – pessoa com até 12 anos incompletos – deve ser considerada a necessidade dela estar acompanhada por um responsável legal.
Em casos de atendimento ao adolescente – pessoa com idade entre 12 e 18 anos -, ele pode estar desacompanhado, se assim o desejar, sendo garantidos a eles autonomia e direito ao sigilo

A quebra deste sigilo deve ser considerada sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o paciente quanto para terceiros, a exemplo de situações como abuso sexual, risco ou tentativa de suicídio, risco ou tentativa de aborto, dependência de drogas, gravidez e outros. Nestes casos, a necessidade da quebra de sigilo deverá ser comunicada ao adolescente. 

Instagram: med.facilitada 

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências: 

Renata Maria de Bittencourt Druszcz, Sheldon Rodrigo Botogoski, Tania Maria Santos Pires. Semiologia ginecológica: o atendimento da mulher na atenção primária à saúde. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2014;59(3):144-151 

Código de Ética Médica: Resolução CFM no 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM no 2.222/2018 e 2.226/2019 / Conselho Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2019. Disponível em: (cem2019.pdf (cfm.org.br)) 

Ética em ginecologia e obstetrícia. 5a edição / Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.

Estatuto da criança e do adolescente (ECA) – Artigos 2 e 17.