Qualquer tipo de agressão ao organismo provoca uma reação de defesa, em algumas situações, seja pela gravidade e agressividade do agente causador, ou por uma resposta desregulada do hospedeiro. Esse combate pode acabar em danos secundários à saúde do indivíduo.
Definição:
De acordo com o SEPIS 3, Terceiro Consenso Internacional para Definições de Sepse e Choque Séptico, a sepse é uma disfunção orgânica aguda causada por uma resposta desregulada a uma infecção. É importante lembrar que, a presença de SIRS não é mais um pré-requisito para diagnóstico de sepse. Uma disfunção orgânica aguda é caracterizada por um score de SOFA > 2. O SOFA é um escore para predizer mortalidade em pacientes com infecção. Podendo ser avaliado na admissão e ser recalculado a cada 48 horas. Os parâmetros avaliados estão resumidos na tabela abaixo:
| SOFA | |
| Sistema | Parâmetro Avaliado |
| Respiratório | Relação PaO2/FiO2 |
| Cardiovascular | Quantidade de aminas vasoativas necessárias para evitar hipotensão |
| Hepático | Bilirrubina plasmática |
| Coagulação | Contagem Plaquetária |
| Nervoso | Escore de Glasgow |
| Renal | Creatinina plasmática ou débito urinário |
Choque Séptico:
O choque séptico é um subtipo de sepse, caracterizada por: alterações circulatórias, celulares e metabólicas. Levando a um risco de morte superior ao da sepse (> 40% enquanto o da sepse é 10%). Por critério é preciso ter a sepse mais:
- Necessidade de manter vasopressores para manter a PAM > 65 mmHg
- Lactato sérico > 2 mmol/L (> 18 mg/dl) a despeito de ressuscitação volêmica adequada.
Fora da UTI, é possível rastrear pacientes adultos com sepse inicial, através de pelo menos 2 critérios do chamado quick SOFA, que é:
- FR > 22 irpm
- PAS < 100 mmHg
- Alteração do estado mental
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica:
Antigamente a sepse era definida na presença de SIRS, hoje sabemos que nem toda SIRS se acompanha de sepse. Por exemplo: pancreatite aguda, grande queimado, politrauma, pós-operatório de grandes cirurgias.
| Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) |
| Temperatura < 36º e > 38º |
| FC > 90 bpm |
| FR > 20 irpm ou pCO2 < 32 mmHg |
| Leucócitos > 12 mil ou < 4 mil ou > 10% de bastões |
Fisiopatologia:
A infecção é uma invasão microbiana que desencadeia uma resposta local da imunidade inata. As células ativadas geralmente são fagócitos (macrófagos, dendritos). Essa imunidade inata depende da interação entre os invasores e os receptores celulares chamados de RRP – representado pelo TRL e o CD14. O ser humano já nasce com os RRP, isso quer dizer que podemos reconhecer microrganismo mesmo sem termos sidos expostos a eles.
- TLR: Reconhece o peptideoglicano das bactérias gram-positivas
- CD14: Reconhece o LPS das bactérias gram-negativas.
Esses receptores quando ativados, induzem células da imunidade inata a secretar citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6). Elas atuam localmente provocando vasodilatação + aumento da permeabilidade vascular. Isso recruta os leucócitos, que são estimulados a fagocitar o invasor. Células da imunidade adaptativa (linfócitos B e T) são ativadas nesse momento, formando a memória imunológica. Quando a resposta é bem sucedida, a infecção é procedida por um processo de reparo e cicatrização tecidual.
Para que ocorra a sepse é preciso que as citocinas pró-inflamatórias passem dos limites locais para uma resposta sistêmica. Isso quer dizer, que os fenômenos serão vistos em órgãos e tecidos a distância, mesmo que na ausência de infecção destes. Alguns lugares chamam isso de inflamação intravascular maligna. Não se sabe os mecanismos porque isso acontece.
A disfunção orgânica vista na sepse, é precedida de uma disfunção celular. As células podem ser destruídas por diversos mecanismos como: hipóxia celular, efeito citopático direto, disfunção das mitocôndrias e aumento da taxa de apoptose. A letalidade é virtualmente de 100%, quando 3 ou mais órgãos apresentam critérios de disfunção aguda. Os mais afetados pela sepse são: circulação, pulmão, tubo digestivo, rins e SNC.
Fatores de risco:
- Internação em CTI
- Infecção nosocomial
- Bacteremia
- Idade avançada
- Imunodeficiência
- Hospitalização prévia
- Pneumonia
Tratamento:
A sepse é uma emergência médica e o seu tratamento deve ser imediato. As prioridades são:
- Proteger vias áreas
- Assegurar a ventilação e as trocas gasosas
- Acesso vascular (para administrar fluidos – restaurar a volemia e perfusão tecidual)
- Antibioticoterapia Empírica
Primeiros 45 minutos:
É preciso, realizar alguns exames como: hemograma, lactato sérico, gasometria arterial, hemocultura obtidas em dois sítios periféricos distintos e de um cateter venoso profundo (se houver). Essas duas amostras, devem ser colocadas em 4 frascos – 2 de anaeróbios e 2 de aeróbios. Além disso, precisamos de culturas de sítios facilmente acessíveis (ex: escarro, urina) – desde que haja suspeita de infecção nesses locais. E exames de imagem da fonte suspeita.
- Antibioticoterapia Empírica: 1ª hora – esquema de amplo espectro. A decisão depende da análise de alguns fatores: sítio suspeito, idade, comorbidades, fatores de risco para germes MDR, história de uso recente de ATB, gravidade clínica, presença de dispositivos invasivos, resultado do gram, dados locais sobre a prevalência dos patógenos e perfil de resistência. A duração do medicamento varia de 7-10 dias.
- Controle do foco infeccioso: 6 a 12 horas – Drenagem de pus e/ou retirada de material exógeno infectado. Ex: lavagem de cavidade articular, desobstrução urinária, retirada de cateter venoso profundo infectada.
- Ressuscitação volêmica precoce: Primeiras 3 horas – É feita com solução salina isotônica (ex: SF 0,9% ou RL). Os coloides sintéticos não devem ser usados, pois, aumentam a mortalidade. É feito em bolus repetitivos de volume, com 500 a 1.000 ml, IV, rápido. São feitos até que a perfusão tecidual e a pressão arterial sejam aceitáveis ou até o paciente desenvolver EAP.
– Meta da PAM > 65 mmHg
– Débito urinário > 0,5 ml/kg/hora
– Normalização do lactato sérico (dosar de maneira seriada a cada 6 horas)
Se após a administração de um volume cumulativo de 30-50 ml/kg nas primeiras 3 horas, essas metas acima não forem atingidas, recomenda-se o uso de vasopressores.
- Vasopressores: A droga de escolha é a noradrenalina, podendo associar-se com a vasopressina nos casos refratários.
Se não houver resposta a ressuscitação volêmica + vasopressores, devemos adicionar de forma individualizada: glicocorticoides (hidrocortisona), inotrópicos (dobutamina) – se o eco mostrar disfunção sistólica do VE, e/ou transfusões de sangue. Transfunde-se um paciente séptico, somente se:
– Hb < 7 g/dl (< 10 g/dl nos cardio/pneumo/cerebropatas prévios).
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
