A semiologia neurológica contém um arcabouço robusto de manobras e técnicas conhecidas por seus epônimos, assim, para a primazia do exame físico, o estudante deve buscar entender desde as bases do processo. Esse artigo visa, portanto, à revisão de aspectos acerca do meningismo e dos principais sinais de irritação meníngea, que todo generalista deve saber.

Antes, é importante distinguir dois termos: meningismo – sinais e sintomas sugestivos de irritação meníngea, com ou sem infecção das meninges – e meningite – inflamação das meninges propriamente ditas, em geral, por causa infecciosa. As principais etiologias associadas ao meningismo são:

• Infecção;
• Inflamação;
• Hemorragia subaracnoidea (HSA);
• Uso de substâncias tóxicas nocivas às meninges.

Além disso, os sinais de irritação meníngea não devem ser buscados de maneira isolada. Na anamnese, é importante a denúncia de manifestações sindrômicas de hipertensão intracraniana (como cefaleia, náusea, vômito, visão turva), além de febre, fotofobia e qualquer outra alteração sugestiva de acometimento encefálico (como convulsões, alteração nos pares cranianos e déficits motores ou sensitivos).

A pesquisa desses sinais é, porém, o início da investigação, a qual indicará uma necessidade, maior ou menor, da realização de punção lombar para análise do líquor.

Fisiopatologia dos sinais meníngeos

            Atualmente, a hipótese mais aceita é a de que a flexão passiva exercida pelo examinador sobre os membros estudados é responsável por esticar e tensionar as raízes dos nervos sobre as meninges. Inflamados e sensíveis, os envoltórios induzem uma resposta motora involuntária de “adaptação” posicional para minimizar a dor sentida.

Rigidez nucal

O primeiro dos sinais de irritação meníngea, e que é tido por alguns autores como patognomônico, ou seja, que na devastadora maioria dos casos é relacionada com essa afecção, é a rigidez nucal. Esse sinal é a limitação da movimentação cervical, principalmente extensora, que em casos mais graves pode variar e afetar também a rotação e a lateralização. É importante entender que se trata de uma resistência notada à flexão cervical passiva, desconsiderando a ação do próprio indivíduo de executar o movimento.

Sinal de Brudzinski

O segundo sinal de irritação meníngea é o sinal de Brudzinski. Inicialmente descrito por Josef Brudzinski, médico pediatra polonês, em publicação de 1909, tal sinal faz parte das “4 manobras de Brudzinski”: (1) Sinal da bochecha – positivo com flexão espontânea do antebraço e braço, elicitada por pressão bilateral nas bochechas inferiormente ao arco zigomático; (2) Sinal sinfisial – positivo com flexão do quadril e do joelho e abdução da perna a partir de pressão sobre a sínfise púbica; (3) Reflexo de Brudzinski – flexão espontânea do quadril e joelho induzida por flexão passiva do joelho oposto sobre o abdômen; (4) Sinal de Brudzinski.

O sinal de Brudzinski, o mais conhecido dentre as 4 manobras, é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal: o examinador segura com uma mão, por trás, a cabeça do paciente enquanto a outra se apoia sobre o peito do paciente. Com isso, é impelida uma força para a flexão passiva do pescoço, sendo o sinal positivo caso haja flexão espontânea dos quadris e joelhos do paciente.

Sinal de Kernig

O terceiro sinal de irritação meníngea é o sinal de Kernig. Descrita pela primeira vez por Vladimir Mikhailovich Kernig, médico neurologista russo, na publicação de seu trabalho em 1884, a pesquisa do sinal era realizada com o paciente na posição sentada e não continha a dor como um aspecto importante.

Na atualidade, o sinal é pesquisado na posição de decúbito dorsal, com o joelho a 90° do corpo e a perna paralela ao corpo. O examinador, então, realiza a extensão da perna lentamente, sendo o sinal positivo quando há dor e resistência que impeça o movimento a aproximadamente 135° da perna com a coxa.

Considerações importantes

Em um estudo publicado em 2002, uma coorte de 297 pacientes adultos com suspeita de meningite foi submetida à pesquisa desses 3 sinais meníngeos. Os resultados foram que o sinal de rigidez nucal apresentou sensibilidade de 30% e especificidade de 68%, enquanto ambos os sinais de Kernig e de Brudzinski apresentaram sensibilidade de 5% e especificidade de 95%.

Nesse sentido, é correto dizer duas coisas: pela baixa sensibilidade, nenhum dos sinais é capaz de determinar o diagnóstico de meningite por si só, ainda que, pela alta especificidade em associação ao primeiro parâmetro, seja bastante provável que um resultado positivo do sinal signifique, também, a presença de irritação meníngea.

Tais sinais surgem, portanto, como a vanguarda de critérios para que se possa estabelecer o diagnóstico de meningite, a qual deverá ser pesquisada posteriormente ao exame físico, por meio de análise de líquor colhido por punção lombar. Nesse sentido, a confirmação do diagnóstico deve-se dar mediante o resultado complementar, com base, principalmente, na citometria (normal de 0 a 3 ~5 células), além de perfil celular, aspecto do líquor (normal: claro e transparente), glicose (normal até 2/3 da glicemia), proteínas e cultura.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

• WARD, Michael A. et al. Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for diagnosing meningitis. Clinical medicine & research, v. 8, n. 1, p. 13-17, 2010.
• BRODY, Irwin A.; WILKINS, Robert H. The signs of Kernig and Brudzinski. Archives of neurology, v. 21, n. 2, p. 215-216, 1969.
• THOMAS, Karen E. et al. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clinical Infectious Diseases, v. 35, n. 1, p. 46-52, 2002.
• VERGHESE, Abraham; GALLEMORE, Gail. Kernig’s and Brudzinski’s signs revisited. Reviews of infectious diseases, v. 9, n. 6, p. 1187-1192, 1987.
• MARTINS JR, Carlos Roberto et al. Semiologia Neurológica Unicamp. Thieme Revinter Publicações LTDA, 2017.
• PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. In: Semiologia médica. Guanabara Koogan, 2019.