1. O paciente neurológico
Sempre
que nos deparamos com um paciente neurológico na rotina diária de hospital e
ambulatório, já nos preparamos para um possível caso complexo, que exige uma
atenção e um cuidado especial. Isso ocorre porque grande parte das patologias
que acometem o sistema nervoso são graves e causam, se não o óbito, inúmeras sequelas
para os indivíduos que as possuem. Além disso, devido à diversidade de sinais
que esses pacientes apresentam e considerando a vasta gama de doenças nervosas, é muito importante que seja feita uma avaliação
minuciosa desse paciente.
Atualmente,
por mais que a medicina seja marcada pela tecnologia de ponta com exames
altamente sensíveis e específicos, nos casos de doenças neurológicas, a
anamnese e o exame físico acurados são a chave para o diagnóstico bem conduzido. No entanto, mesmo que essa avaliação
pareça simples, já que demanda poucos recursos tecnológicos, a complexidade
desses quadros exige um exame físico longo com vários itens a serem avaliados,
como marcha, equilíbrio, força e tônus muscular, integridade dos nervos
cranianos, coordenação, sensibilidade e reflexos.
2. Reflexos
Por
definição, os reflexos são respostas automáticas do organismo a alguns
estímulos sensoriais. Quem não conhece a história do médico que bate um martelo
no joelho de seu paciente fazendo sua perna dar um “chute” sozinha, sem a vontade
do examinado. Isso acontece devido ao arco reflexo, que ocorre
quando o estímulo externo, no caso, a martelada, sensibiliza fibras aferentes
que levarão essa informação até a medula nervosa, onde haverá uma conexão com
outra fibra, a motora, que enviará o estímulo até a musculatura da coxa,
fazendo-a contrair, efetuando o movimento de chute. Como essa informação não
passa pelo cérebro, ela é automática e independente da nossa vontade. Esse
mecanismo é semelhante para os inúmeros reflexos
existentes no nosso corpo, podendo ser tendinosos, tal como o do “chute” da
perna, de retirada e superficiais.
2.1
Reflexos tendinosos
Esses
reflexos são aqueles em que os receptores ao estímulo dado estão nos tendões
dos músculos. Para a obtenção deles, usa-se a percussão com o martelo de
reflexos. Os principais testados na prática clínica são o patelar, aquileu, bicipital,
tricipital, supinador e flexor dos dedos.
2.2
Reflexos de retirada
ou de defesa
Ocorrem
quando há uma retirada rápida do membro frente a um estímulo doloroso. Um
exemplo tradicional é quando encostamos nossa mão em algo muito quente, como
uma panela, e rapidamente nossa resposta automática é de removê-la do contato
com esse material.
2.3
Reflexos
exteroceptivos ou superficiais
Nesse
caso, são todos aqueles obtidos após estímulo na pele em regiões específicas.
Os principais são: o cremastérico, em que o médico passa um estilete rombo na
superfície interna da coxa de pacientes homens, fazendo com que haja uma
elevação do testículo ipsilateral; os cutâneos-abdominais, em que o estímulo se
dá na superfície abdominal, observando-se como resposta uma contração da
musculatura do abdome; e o cutâneo-plantar. Este último é realizado na sola do pé,
esperando-se que haja uma flexão dos dedos do membro estimulado, sendo ele o
grande foco desse texto, já que existe uma alteração bem descrita e conhecida
bastante importante na avaliação do paciente neurológico, que é o sinal de
Babinski.
2.3.1
Reflexo cutâneo-plantar
A
manobra para obtenção desse reflexo é realizada objetivando testar a
integridade do conjunto nervoso dos nervos plantar/tibial/ciático. Para realizá-la,
o examinador segura o tornozelo do paciente deitado ao leito e, usando um
material firme e comprido – pode ser um estilete rombo ou uma caneta, só é
preciso cuidado para não machucar o paciente –, passa-o na região lateral da
planta do pé em direção a base do primeiro dedo. A resposta normal esperada é
que haja uma flexão dos dedos. Quando não se observa resposta, diz-se que o
reflexo está abolido, sendo caracterizado como indiferente, o que nem sempre
indica alguma patologia. Já quando ele está presente, porém com a resposta
inversa à normalidade, em que ao invés da flexão, o grande hálux sofre uma
extensão que geralmente é acompanhada pela abertura em “leque” dos demais
dedos, temos o sinal de Babinski.
Além disso, deve-se ressaltar que, assim como outros itens testados no exame neurológico, a avaliação desse reflexo deve ser bilateral, de forma a sempre comparar os dois lados observados. Dessa forma, a constatação de Babinski em apenas um membro já é suficiente para levantar a hipótese de lesão piramidal.
3. Sinal de Babinski
Se
no ambulatório de neurologia, ao realizar o exame físico neurológico completo,
você constatar que seu paciente apresenta o sinal de Babinski, esse é um forte
indicativo de que ele apresenta uma lesão na via piramidal, aquela principal
responsável pela motricidade voluntária. Dessa forma, qualquer tipo de injúria
que se apresente no trato corticospinal, em termos cerebrais ou medulares, pode
levar o paciente a apresentar essa condição. As causas mais comuns para esse
tipo de injúria são acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVEi) ou hemorrágicos
(AVEh), esclerose múltipla, tumores cerebrais e da medula, mielite transversa e
traumas que acarretam a síndrome de Brow-Séquard. Outras causas, como
epilepsia, deficiência de vitamina B12, encefalopatia hepática e infecções como
a meningite, também podem lesar essa via fazendo com que o paciente apresente o
sinal de Babinski, embora essas causas sejam menos comuns.
No
entanto, algumas vezes nos deparamos com um paciente com história de trauma
grave, como queda de grandes alturas, altamente sugestivo de lesão medular e de
via piramidal, porém com o sinal de Babinski não observado, ou sendo
inconclusivo. Nessa situação, o que fazer? Podemos utilizar, para esses casos,
outras manobras que podem auxiliar na confirmação desse tipo de lesão, que são
os chamados reflexos sucedâneos de Babinski. Eles apresentam o mesmo princípio,
mudando apenas a técnica de obtenção, de tal forma que a mesma extensão do
hálux pode ocorrer mediante lesão piramidal. A literatura descreve inúmeras dessas
manobras, mas as principais são:
- Sinal de Chaddock: aqui, o estímulo se dá na face lateral
do dorso do pé. O examinador passa o estilete rombo ou sua caneta do maléolo
lateral até o quinto dedo; - Sinal de Gordon: nesse caso, o médico comprime a
musculatura da panturrilha; - Sinal de Oppenheim: oexaminador faz uma compressão com o polegar e com o indicador sobre a face
medial da tíbia, descendo a mão da região infrapatelar até o tornozelo.
Logo, percebe-se que um bom conhecimento de semiologia pautado em anamnese e exame físico bem feitos é fundamental para a prática médica de qualidade. Ao colher bem a história clínica, começamos a ter em mente uma ideia do que se passa com o nosso paciente, o que pode ainda ser reforçado com exame físico, já que inúmeras patologias causam alterações bem características em diversos aspectos morfofisiológicos do ser humano.
Autor: Lucas
Diniz Peixoto de Melo
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@dinizpmelo
