O empilhamento de moedas é um sinal radiográfico comumente encontrado nos casos de abdome agudo obstrutivo alto ou obstrução intestinal alta, no qual há alguma afecção dificultando ou impossibilitando o trânsito intestinal. O diagnóstico precoce é importante por conta das possíveis complicações e, além da avaliação clínica, os exames radiológicos são de suma importância para diferenciar os tipos de abdome agudo.

Abdome agudo obstrutivo:

Abdome agudo obstrutivo é a 2ª afecção abdominal aguda não traumática mais frequente. É um quadro admitido do contexto da urgência e emergência e, na maioria das vezes, tem início súbito. O diagnóstico diferencial é determinado principalmente pelo raio-x e deve ser instituído por conta da apresentação clínica semelhante com os outros quadros de abdome agudo.

Classificações:

     – Alta ou baixa: leva em consideração a válvula ileocecal como limite, acima da válvula será obstrução alta e abaixo dela, será obstrução baixa.

     – Mecânica ou funcional: em relação ao mecanismo de obstrução. Mecânica, que é mais comum, está relacionada a algum processo bloqueando o intestino em um ponto específico. Quanto ao funcional há algum problema na peristalse, ou seja, na motilidade intestinal, sem uma obstrução mecânica evidente.

     – Grau de oclusão: pode ser total ou parcial, entende-se pelo grau de fechamento do lúmen intestinal.

     – Gravidade: está relacionado ao comprometimento vascular; classifica-se como simples se o fluxo sanguíneo for mantido, ou estrangulada, se houver comprometimento vascular.

Causas mais comuns:

      – Bridas ou aderências: é o surgimento de um tecido cicatricial que ocorre principalmente em períodos pós-cirúrgicos abdominais, ocasionando uma oclusão intestinal. Causa mais comum de obstrução intestinal.

     – Hérnias de parede abdominal ou interna: ocorre por alguma fragilidade na parede abdominal e tem-se uma protrusão do conteúdo abdominal. 2ª causa mais comum de obstrução intestinal.

     – Neoplasias: adenocarcinoma é o tipo mais comum e ocorre mais comumente em idosos. É a 3ª causa mais comum de obstrução intestinal, porém, quando se pensa em obstrução baixa, ou seja, na região do cólon, é a 1ª afecção mais comum.

Apresentação clínica e exame físico

Paciente irá se apresentar com intensa dor abdominal em tipo cólica, de início súbito com intervalos e progressão de intensidade. Náuseas e vômitos podem estar associados, principalmente em obstruções altas, e ainda pode ocorrer distensão abdominal, mais relacionada às obstruções baixas. Ainda, a parada da eliminação de fezes e/ou gases é um forte indicativo clínico de obstrução intestinal.

No exame físico geral, pode se observar taquicardia e febre, sem muitos achados. Já o exame físico do abdome é de grande valia, pois pode haver distensão abdominal evidente na inspeção estática. Na ausculta abdominal, no quadros mais precoces, tem-se o aumento dos ruídos hidroaéreos com timbre metálicos e, a depender da evolução da obstrução, pode haver a diminuição ou abolição dos mesmos. Outro ponto importante do exame físico é o toque retal, geralmente normal nas obstruções de intestino delgado.

Diagnóstico e conduta

Sabe-se que um caso de abdome agudo deve ser assistido de forma otimizada e eficaz, a fim de solucionar a causa-base e evitar complicações decorrentes desse quadro. Diante disso, todo profissional médico deve conduzir esse caso de forma esquematizada e, por se tratar de um cenário de urgência e emergência, é necessário a avaliação dos parâmetros que indiquem mau prognóstico como pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e grau de desidratação para se afastar qualquer causa de perigo iminente de morte, além de atentar-se para uma anamnese direcionada tentando avaliar a possível causa e focar no exame físico do abdome, observando os achados característicos para fechar o diagnóstico com exames complementares.

Exames de imagem no diagnóstico de abdome agudo obstrutivo

Como em qualquer cenário de abdome agudo, realiza-se a rotina radiológica para esse quadro, a qual engloba:

   – Raio-x de tórax póstero-anterior em posição ortostática;

   – Raio-x de abdome anteroposterior em decúbito dorsal;

   – Raio-x de abdome anteroposterior em posição ortostática.

No caso do abdome agudo obstrutivo, os achados são mais evidentes nas duas últimas situações. Relembrando dos mecanismos fisiopatológicos para entender os achados radiológicos, na obstrução intestinal, as alterações decorrem principalmente do acúmulo de líquido e gases acima do ponto de obstrução. A seguir serão mostradas imagens radiológicas

focando na obstrução intestinal alta.

Na imagem acima, observam-se dois achados:

  – Dilatação das alças intestinais: em decorrência do acúmulo de líquidos e gases, levando a essa dilatação justamente pela obstrução e esses conteúdos estagnados. (Setas azuis)

  – Sinal do empilhamento de moedas: ocorre nos casos de obstrução alta, ou seja, no intestino delgado. É evidenciado pela visualização das pregas intestinais e pela dilatação das alças. (Setas amarelas)

Outro achado na imagem acima:

  – Nível hidroaéreo: evidenciado no raio-x de abdome em ortostase, no qual há uma divisão exata entre o líquido e o gás dentro do lúmen intestinal. (Setas laranjas)

Conclusão

Diante do exposto, observa-se que o quadro de abdome agudo obstrutivo, ou obstrução intestinal, necessita de uma conduta otimizada e resolutiva e, nesse contexto, os exames radiológicos são de extrema importância para elucidar o tipo de abdome agudo no diagnóstico diferencial. O tratamento desses casos geralmente é cirúrgico.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

---

Referências:

Obstrução intestinal aguda. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/883021/16-obstrucao-instestinal-aguda.pdf

Obstrução intestinal: causas e condutas. Disponível em: http://www.sbcp.org.br/pdfs/25_4/03.pdf

CASO CLÍNICO | Obstrução de Intestino Delgado. Disponível em: https://www.sanarmed.com/obstrucao-de-intestino-delgado-caso-clinico