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Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do Recém-Nascido | Colunistas

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do Recém-Nascido | Colunistas

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Amanda Pagotto

7 minhá 25 dias

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SRD), também conhecido como Doença da Membrana Hialina (DMH) é uma doença que frequentemente acomete recém-nascidos (RN) pré-termo, principalmente os com menos de 28 semanas.

A principal causa da SDR é a deficiência de quantidade adequada de surfactante pulmonar. Para seu diagnóstico é necessário conhecimento adequado da história materna obstétrica e familiar, além de estar atento às condições do recém-nascido (RN) ao nascimento.

Fisiopatologia:

O surfactante alveolar é produzido a partir da 20ª semana de gestação pelos pneumocitos tipo II, tendo sua produção aumentada de forma progressiva no decorrer da gestação, com o pico na 35ª semana.

A principal função do surfactante é diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e nos bronquíolos distais, garantindo adequada expansão pulmonar e evitando colapso pulmonar, além de ser importante na defesa pulmonar.

Dessa forma, sua deficiência aumenta a tensão superficial e força de retração elástica, acarretando em instabilidade alveolar e atelectasias progressivas. Essas atelectasias causam diminuição da relação ventilação/perfusão, aumentando assim o shunt intrapulmonar, que leva a hipoxemia e acidose.

Outro fator é o aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar que se observa em RN pré-termo, aumentando quantidade de líquido pulmonar. Dessa forma, ocorre uma diminuição da complacência pulmonar e inativação do surfactante presente na superfície alveolar.

Seus achados patológicos mais comuns e que são observados precocemente são: atelectasias, edema pulmonar, congestão vascular pulmonar, hemorragia pulmonar e evidência de lesão direta ao epitélio pulmonar. Histologicamente observa-se membrana hialina e espaços alveolares fechados.

Fatores de risco:

Prematuridade, diabetes materna, sexo masculino, história de SDR em irmãos, malformações torácicas que causam hipoplasia pulmonar (hérnia diafragmática), cesárea eletiva, anoxia/asfixia neonatal.

Diagnóstico:

Manifestações clínicas + história materna + radiologia sugestível.

Clínica:

Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras 72 horas, como taquipneia ou bradpneia, gemência, cianose em ar ambiente, batimento de aletas nasais, tiragem intercosta e retração esternal e crises de apneia.

Radiológico:

Na radiografia de tórax veremos a presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar, além da presença de infiltrado retículo-granular difuso de intensidade variada, classificada em graus:

  • Grau I – leve: broncogramas aéreos mínimos, com visualização completa da área cardíaca;
  • Grau II – moderado: broncogramas aéreos se estendem para fora do mediastino, mantendo a visualização completa da área cardíaca;
  • Grau III – grave: broncogramas aéreos se estendem para fora do mediastino e alcançam a periferia. Nesse grau a área cardíaca torna-se pouco perceptível;
  • Grau IV – opacidade total: opacificação total dos campos pulmonares, sem visualização da área cardíaca.

Diagnósticos diferenciais principais:

Taquipneia transitória do RN ou síndrome do pulmão úmido, pneumonias, persistência da circulação fetal (PCF), síndrome da aspiração meconial (SAM) e cardiopatias congênitas cianóticas (CCC).

Manejo:

Medidas de suporte ao paciente afim de garantir a oxigenação adequada (PaO2>50 mmHg), ventilação adequada (paCO2 <50 mmHg), com administração de surfactante exógeno, manutenção térmica, calórica e hídrica.

  1. Manutenção térmica: ambiente neutro como incubadoras ou berço com calor radiante e monitores acoplados são fundamentais para reduzir o consumo de oxigênio e produção de CO2.
  • Oferta hídrica: afim de prevenir hipovolemia, hipotensão – determinação da pressão arterial também é fundamental, e/ou choque também faz-se necessário afim de evitar vasoconstricção do leito capilar, acidose metabólica e oligúria.

– 1º dia de vida: 80 a 90 ml/kg/dia se Soro Glicosado (SG);

– 2º dia de vida: 100 ml/kg/dia de SG;

– 3º dia de vida em diante: 110 ml/kg/dia de SG, aumentando gradualmente até chegar em 150 ml/kg/dia. A reposição dos eletrólitos Sódio e Potássio faz-se necessária acrescentar ao soro de manutenção a partir do 3º dia de vida – Sódio: 3 mEq/kg/dia; Potássio: 2,5 mEq/kg/dia.

  • Hipocalcemia: Gluconato de Cálcio a 10% EV em doses de 20 a 60 mg/kg/dia ou 2 a 6 ml/kg/dia, mesmo que a deficiência de Cálcio seja assintomática.
  • Oxigenoterapia: a hipoxemia é causada principalmente pela hipoventilação, bloqueio na difusão dos gases e curto-circuito circulatório. Muitas vezes faz-se necessário oxigênio para estabilização desses pacientes em sala de parto, devendo ser controlado por Blender (misturando Oxigênio com ar), em concentração inicial de 30% para RN com menos 28 semanas e 21 a 30% em RN entre 28 e 31 semanas. Nos casos em que o RN não responde à ventilação, deve-se considerar a intubação traqueal, com necessidade de administração de surfactante exógeno.
  • Surfactante exógeno: sua indicação tem sido cada vez mais seletiva, atualmente sendo mais frequentemente usado em RN com hipótese diagnóstica de SDR e que necessitam de um FiO2 (fração inspirada de oxigênio) maior que 30%, intubação traqueal, em UTI neonatal ou nos que o CPAP (suporte respiratório não invasivo) falha. A dose inicial recomendada é de 200 mg/kg. Pode-se avaliar uma segunda ou terceira doses se insuficiência respiratória progressiva com requerimento de maiores concentrações de oxigênio e/ou necessidade de manutenção de intubação em ventilação mecânica – nesses casos a dose recomendada é de 100 mg/kg com intervalo de 8 horas entre as doses, sendo no máximo 3 doses até 48h após a primeira dose. Nesses casos, deve-se sempre afastar outras causas de insuficiência respiratória como persistência do canal-arterial (PCA) e pneumotórax.

A via de administração é intraqueal, em dose única, de maneira contínua, evitando ocorrência de refluxo pela cênula ou pela boca, e a obstrução da cânula. Recomenda-se utilizar cânula traqueal com injetor lateral ou cânula com dispositivo para adaptação de seringa. Evitar aspirar da cânula traqueal na primeira hora após o tratamento.

Existem dois métodos menos invasivos descritos, sendo o primeiro o método alemão LISA (less invasive surfactant admnistration – administração de surfactante menos invasivo), no qual enquanto o RN está no CPAP, se usa um cateter de fino calibre e flexível posicionado na traqueia usando laringoscopia e fórceps de Magill. O segundo é o método australiano MIST (minimally invasive surfactante treatment – tratamento com surfactante minimente invasivo), no qual sob visualização da traqueia por laringoscopia direta se usa um cateter vascular fino e suficientemente rígido, o RN também é mantido no CPAP.

Vale salientar a importância do controle radiológico após 6 horas da administração de surfactante exógeno, e monitorização contínua da oxigenação arterial através da oximetria de pulso e pela coleta de gasometria arterial da 1ª a 6ª hora subsequente.

Complicações da SDR:

Displasia broncopulmonar (DBP), pneumotórax, pneumomediastino, retinopatia da prematuridade, PCA, hemorragia cerebral intraventricular (HCIV), entre outras.

Considerações Finais:

A prevenção principal não apenas da SDR, como de outras doenças neonatais, é o pré-natal adequado e prevenção da prematuridade. O uso de corticoides antenatais pode ajudar na diminuição da incidência e gravidade da SDR. O prognóstico desses RNs relaciona-se com a gravidade da SDR, idade gestacional e se as técnicas terapêuticas usadas foram adequadas.

Autora: Amanda Bassani Pagotto
Acadêmica do 9º período de medicina na Faculdade Brasileira (Multivix), Vitória – ES.
Atualmente estagiária no CiaTox-ES.
Instagram: @amandabpagotto

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