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Sinusite crônica | Colunistas

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Definição de Sinusite crônica

A rinossinusite é uma inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais, sendo uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores. O termo rinossinusite é preferido ao termo sinusite, pois a inflamação dos seios raramente ocorre sem inflamação simultânea da mucosa nasal.

É subdividida em aguda, subaguda e crônica.

– Aguda: duração < 4 semanas

– Subaguda: duração > 4 semanas e < 12

– Crônica: > 12 semanas

A rinossinusite crônica tem sido considerada uma sequela da rinossinusite bacteriana aguda não resolvida.
Alguns fatores predispõem a sua ocorrência:
– doenças alérgicas crônicas;
– deformidades septais e outras condições que causam obstrução crônica (ex: pólipos nasais);
– irritantes ambientais (ex.: poluição dor ar, fumaça de tabaco);
– disfunção mucociliar;
– comorbidades de base, como doença renal crônica, diabetes, etc.

As alterações inflamatórias da mucosa tornam-se persistentes e quanto mais tempo estiver presente o processo infeccioso, maiores as possibilidades de que se tornem irreversíveis.

Quadro clínico

– Obstrução nasal;

– Dor;

– Rinorreia;

– Tosse crônica;

– Secreção pós-nasal;

– Cacosmia (sensação de que a secreção pós-nasal tem mau cheiro) – Alterações do olfato (hiposmia ou anosmia).

Sinusite bacteriana e fúngica

A maioria costuma ser bacteriana, mas também pode ser fúngica.

Alguns pacientes podem desenvolver uma rinossinusite crônica secundária a uma infecção fúngica. O tratamento, nesses casos, é cirúrgico, pois dificilmente responde ao tratamento clínico. Na cirurgia, ao abrir os seios paranasais, observa-se uma secreção espessada, chamada mucina alérgica, que deve ser aspirada. Esse aspirado é enviado para cultura e análise histopatológica.

A sinusite fúngica alérgica é uma forma de sinusite crônica, com congestão nasal difusa, secreção nasal viscosa e, quase sempre, pólipos nasais. Essa reação alérgica é causada pela presença de fungos na mucosa – Aspergillus é o mais frequente.

Já a sinusite fúngica invasiva é uma infecção agressiva, às vezes fatal, que acomete pacientes imunocomprometidos. Causada geralmente pelo Aspergillus ou Mucor.

Diagnóstico da Sinusite crônica

Ao contrário do diangóstico das rinossinusites agudas, que é clínico, o diagnóstico das rinossinusites crônicas não é clínico; requer exame de imagem.

A tomografia computadorizada é padrão-ouro para avaliação radiológica, permitindo determinar o grau de acometimento nasossinusal, suas alterações anatômicas e as relações com estruturas vizinhas. Obsterva-se um velamento crônico dos seios paranasais.

Fonte: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5456921/mod_resource/content/0/AULA%20RINOSSINUSITE%20CR%C3%94NICA.pdf

O exame endoscópico também é importante, pois permite a coleta de material para exame bacteriológico. Mas quando normal, não exclui a presença da rinossinusite crônica.

A rinoscopia pode mostrar pólipos, se esses estiverem presentes, e em quadros agudizados, pode-se observar secreção purulenta.

Complicações

As complicações podem ser orbitárias (mais frequentes) ou cranianas.

Seu manejo requer uma avaliação multidisciplinar de otorrinos, neurocirurgiões, pediatras e neurologistas.

O tratamento exige internação, pois pode haver a necessidade de antibioticoterapia endovenosa, além da avaliação por tomografias computadorizadas seriadas.

Pode ser necessária abordagem cirúrgica em algumas complicações.

Celulite orbitária

– É a complicação orbitária mais comum.
– Causada por sinusites etmoidais que evoluem para uma celulite orbitária e proptose.
– Favorecida por imunossupressão ou alterações na estrutura dos ossos da face do paciente, que, provavelmente, facilitam a translocação de secreções e infecções para os tecidos periorbitários.
– A grande preocupação é a formação de um abscesso subperiosteal, que cursa com edema de pálpebra, edema e hiperemia de conjuntiva, proptose, dor e restrição da motilidade ocular.

Abscessos orbitários

– Cursa com proptose, edema e hiperemia conjuntival, dor importante, oftalmoplegia, congestão das veias da retina, papiledema e perda visual.
– É potencialmente letal, pois, em função da anatomia, essa coleção de pus pode, em horas, se estender para o seio cavernoso e promover uma trombose deste, levando o paciente a óbito.
– Tratamento: antibioticoterapia endovenosa e cirurgia imediata para drenagem da coleção e prevenção de uma possível trombose do seio cavernoso.

Trombose do seio cavernoso

Chamada de trombose séptica do seio cavernoso, é muito rara e normalmente é causada por furúnculos nasais ou sinusite bacteriana crônica.

Os seios cavernosos são seios trabeculados, localizados na base do crânio, e que drenam o sangue venoso das veias faciais.

Os 3º, 4º e 6º pares cranianos, bem como os ramos oftálmicos e maxilar do 5º par, são adjacentes ao seio cavernoso, sendo comumente comprometidos na trombose do seio cavernoso.

Os sintomas iniciais são cefaleia progressiva intensa ou dor na face, normalmente unilateral localizada na região orbitária ou frontal. Febre alta é comum também. Mais tarde, se desenvolvem oftalmoplegia, proptose e edema de pálpebra. Também pode cursar com anisocoria ou midríase, papiledema e diminuição da acuidade visual.

O diagnóstico é confirmado por TC ou RM.

O tratamento é realizado com antibiótico via endovenosa (oxacilina + cefalosporina de 3ª geração, como ceftriaxona). O tratamento secundário é com corticoides para tratar a disfunção dos nervos cranianos.

Complicações são comuns, como abscesso cerebral, acidente vascular encefálico, cegueira e insuficiência pituitária.

A mortalidade é de 15-20%, e em 40% dos pacientes, observam-se sequelas graves e deficiências permanentes.

https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.TPxB4LIfA6eYbARcacAn9AAAAA&pid=Api&P=0&w=152&h=175
https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.kucNXnjwdg5sQsk9ZZXADgHaHa&pid=Api&P=0&w=175&h=175
Fonte: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/956/investigations

Tratamentos para Sinusite crônica

O paciente com rinossinusite crônica pode apresentar episódios de reagudização, que devem ser tratados adequadamente. Para um tratamento mais direcionado, é bom pedir cultura e antibiograma. Boa parte dos pacientes apresentam o pneumococo (S. pneumoniae) como principal agente etiológico, assim como nos quadros agudos. Mas outros germes podem ser encontrados, como S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios.

O tratamento é longo, devendo ser instituído com antibióticos por 3 a 6 semanas.

É fundamental que esses pacientes sejam investigados a fim de diagnosticar e tratar a causa da doença crônica.

As opções de antibioticoterapia são:

– Amoxicilina + clavulanato;

– Azitromicina;

– Claritromicina;

– Cefuroxima.

Se não houver resposta à abordagem clínica, a indicação é o tratamento cirúrgico.

O pólipo, por exemplo, é uma massa que preenche todo o espaço do seio, dificultando a chegada do antibiótico na cavidade, impossibilitando o tratamento clínico. Nesse caso, é necessário tratamento cirúrgico: excisão endoscópica dos pólipos.

Referências

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881087/rinossinusites-diagnostico-e-tratamento.pdf

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5456921/mod_resource/content/0/AULA%20RINOSSINUSITE%20CR%C3%94NICA.pdf

https://www.amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/rinossinusite.pdf

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-de-nariz-e-seios-paranasais/sinusite

https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-%C3%B3rbita/trombose-do-seio-cavernoso

https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/956/investigations

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.